Приложение N 3. Заявление на оказание социальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 3
к Программе

                            Форма заявления

                                В   управление  по  труду  и  социальному

                                развитию   администрации   муниципального

                                образования "Город Саратов"

                                от ______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                паспорт: серия _______ N ________________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                номер контактного телефона ______________

                                Заявление

                    на оказание социальной поддержки

     1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в  настоящее  время  зарегистрированных  по  месту  жительства  в   жилом

помещении по адресу: ___________________________________________________.

     Перечислить материальную помощь  на мой банковский счет  (в почтовое

отделение связи) (ненужное зачеркнуть).

     2. Представленные мною документы и копии документов в количестве ___

_____ листов, в том числе:

/--\

|  | справка  с места  жительства о лицах, зарегистрированных совместно с

\--/ заявителем, ______ листов;

/--\ справки  о  доходах заявителя и  членов его  семьи за  последние три

|  | календарных  месяца  (зарплата, пенсия, стипендия,  детское пособие,

\--/ алименты и др.) ______ листов;

/--\ справка  от  лечащего врача  или медицинское заключение,  заверенное

|  | заведующим отделением медицинского учреждения, ______ листов;

\--/

/--\

|  | копия документа об установлении инвалидности, ______ листов;

\--/

/--\

|  | справка из органа МЧС о размере ущерба, ______ листов;

\--/

/--\

|  | копия свидетельства о рождении ребенка, ______ листов;

\--/

/--\

|  | копия документа (удостоверения) о назначении опекуном, ______ листов;

\--/

/--\

|  | копия удостоверения многодетной семьи, ______ листов;

\--/

/--\ копия  справки из органов ЗАГС об основании внесения в свидетельство

|  | о рождении сведений об отце ребенка, ______ листов;

\--/

/--\ копия документа,  подтверждающего гражданство  Российской  Федерации

|  | заявителя,  и копии документов,  удостоверяющих личности  членов его

\--/ семьи, ______ листов;

/--\

|  | справка с места учебы для лиц старше 16 лет, ______ листов;

\--/

/--\ копия трудовой книжки,  справка из районного отдела занятости,  ИФНС

|  | района, из ЕГРИП, ______ листов;

\--/

/--\

|  | акт обследования материально-бытовых условий, ______ листов;

\--/

/--\

|  | копия свидетельства о расторжении брака, ______ листов;

\--/

/--\

|  | копия решения суда о расторжении брака, ______ листов;

\--/

/--\

|  | копия свидетельства о смерти, ______ листов;

\--/

/--\

|  | копия сберегательной книжки, ______ листов;

\--/

/--\

|  | медицинская справка формы N 070/у, ______ листов.

\--/

     3. Предупрежден(а)  об ответственности за достоверность  сведений  и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов  в налоговые и иные органы  (организации)

согласен(а). В случае отказа - с причиной отказа ознакомлен(а).

     От   письменного  уведомления   о  результатах  рассмотрения   моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

     Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в

государственные организации,  реализующие вопросы моей социальной защиты,

в   целях  предоставления   материальной   помощи,   субсидий,   пособий,

компенсаций и других видов социальной помощи.

___________________ / ____________________ / "___" ___________ 201__ года

(подпись заявителя)         (Ф.И.О.)                  (дата)

Служебные пометки: среднедушевой доход __________________________________

количество членов семьи _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление и документы в количестве ______ листов приняты

___________________________ / _____________ / "___" __________ 201__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

Дело сформировано

___________________________ / _____________ / "___" __________ 201__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

Дело проверено

___________________________ / _____________ / "___" __________ 201__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

-----------------------------Линия отреза -------------------------------

Заявление и документы в количестве __________ листов приняты.

___________________________ / _____________ / "___" __________ 201__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)