Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства сельского
хозяйства Саратовской области
от 17 сентября 2013 г. N 241-пр

"Приложение N 171
к приказу министерства сельского
хозяйства Саратовской области
от 22 февраля 2013 года N 40-пр

                               Заместителю Председателя

                               Правительства области - министру сельского

                               хозяйства области А.А.Соловьеву

                                Заявление

                       о предоставлении субсидий

          на возмещение части затрат на уплату страховой премии

 по договору сельскохозяйственного страхования в области животноводства

     Прошу предоставить _________________________________________________

                          (полное наименование страховой организации)

средства на возмещение части затрат _____________________________________

                                         (наименование страхователя)

на уплату страховой премии по договору  сельскохозяйственного страхования

в области  животноводства  N ___________ от _______________ года в  сумме

_______________ рублей из федерального бюджета, в сумме _________________

рублей из областного  бюджета и  направить  их  по  следующим  банковским

реквизитам:

Получатель
ИНН
КПП
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК
Банк
ОКАТО

Адрес Страховщика: _____________________________________________________,

                             (индекс, город, улица и т. д.)

Директор (филиала, ТОП) _________________________________________________

Контактные телефоны _____________________________________________________

Данные Страхователя:

Руководитель:

Юридический адрес: ______________________________________________________

                    (индекс, район, город, село, поселок, улица, и т. д.)

Контактные телефоны _____________________________________________________

Получатель:
ИНН
КПП
Расчётный счёт
Кор. счёт
БИК
Банк:
ОКАТО

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                               (полное наименование заявителя)

не находится в стадии ликвидации  (в  отношении ее  (его)  не  возбуждено

арбитражным судом дело  о  признании  банкротом и об открытии конкурсного

производства). Даю согласие на обработку и передачу указанных мною данных

запрашиваемой стороне. Достоверность  и полноту сведений,  содержащихся в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Руководитель

сельскохозяйственной организации _______________ _______________________"

                                   (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.