Приложение N 2. Заявление согласия на приватизацию, жилого помещения

Приложение N 2
к регламенту

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            от гр. ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                            _____________________________________________

                                             (дата рождения)

                            гражданство _________________________________

                            паспорт: ____________________________________

                            ____________________________________________,

                            (или иной документ, удостоверяющий личность)

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                               Заявление

     Я,__________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                               (года рождения)

_________________________________________________________________________

                        (паспорт, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю согласие на приватизацию, жилого помещения, состоящее из ____________

комнат(ы) _______________________________________________________________

                            (отдельной, коммунальной)

в квартире, находящейся по адресу: г. Балаково, _________________________

_________________________________________________________________________

в пользу ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

несовершеннолетние дети:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     От личного участия в приватизации на   указанное   жилое   помещение

отказываюсь.

     Последствия отказа мне известны.

Ф.И.О., подпись _________________________________________________________

Дата: _____________________________

     Заявление составлено в моем присутствии, с  записями    в   паспорте

сверено:

Начальник отдела приватизации

муниципального жилищного фонда ___________________ /____________./

Дата: ____________________