Приложение. Заявка-представление на соискание молодежной премии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение
к Положению
(с изменениями от 19 января 2017 г.)

                          Форма заявки

                         Представление

                на соискание молодежной премии

     1. Ф.И.О. кандидата ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Место работы (учебы)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Стаж работы (дата поступления/окончания учебного заведения) _____

_________________________________________________________________________

     4. Образование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)______________

_________________________________________________________________________

     6. Адрес проживания:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Идентификационный   номер   налогоплательщика,  страховой   номер

индивидуального  лицевого  счета  в  системе  обязательного   пенсионного

страхования: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Номинация, в которой выдвинута кандидатура, _____________________

_________________________________________________________________________

     9. Описание  конкретных заслуг  кандидата  в одной  из номинаций  за

предшествующий календарный год:

N п/п	Перечень заслуг	Описание деятельности	Результат

     10. Иные характеристики  кандидата  на соискание  молодежной премии,

отражающие  его профессиональные,  личностные качества  (не более  одного

печатного листа).

     11. Согласие на обработку персональных данных.

Подпись руководителя