Приложение N 3. Заявление об однократном участии в приватизации

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                 Главе администрации

                                 муниципального образования город Балашов

                                 ________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 от гр. _________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                 ________________________________________

                                              (дата рождения)

                                 ________________________________________

                                               (гражданство)

                                 паспорт: _______________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                             (или иной документ,

                                           удостоверяющий личность)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 Тел. ___________________________________

     Положения ст. 11 Закона РФ "О приватизации   жилищного    фонда    в

Российской Федерации" от 04.07.1991 г. N 1541-1 "Об однократности  участия

в приватизации разъяснены. Настоящим подтверждаю,  что    до   настоящего

времени право на приватизацию не использовал (а)

___________________________ "_____"____________ 20____ г.

___________________________ "_____"____________ 20____ г.

___________________________ "_____"____________ 20____ г.

___________________________ "_____"____________ 20____ г.

                        Заявление N ________

     Прошу передать в _____________________________________ собственность

                          (частную, совместную, долевую)

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. будущего владельца или владельцев)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

занимаемое ____________________________ жилое помещение, расположенное по

            (отдельное, коммунальное)

адресу: Саратовская область, г. Балашов _________________________________

     Согласие на приватизацию и подписи совершеннолетних членов семьи,  а

также несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет:

     1. _________________________________________________________________

                       (подпись и фамилия, и.о. заявителя)

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Подписи совершеннолетних членов семьи удостоверяю:

_________________________________________________________________________

          (печать подпись и фамилия руководителя домоуправления)

     Жилое помещение, расположенное по адресу:    Саратовская    область,

г. Балашов ______________________________________________________________

состоит из ____ комнат общей площадью __________ кв.м., в том числе жилой

__________ кв.м.

     Жилое помещение  является    отдельной,    служебной,   коммунальной

(ненужное вычеркнуть) квартирой. На указанной площади проживают:

N п/п	Степень родства по отношению к заявителю	Фамилия, имя, отчество (членов семьи, полн.)	N паспорта	Кем и когда выдан	Год, месяц рожд.
Осн. кв.	***

     Квартиросъемщик ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________

(подпись и печать начальника домоуправления)

                               Выписка БТИ

 Саратовская обл., ______________________________________________________

N _______ от "____" _______________ 20___ г.

М.П. ______________________________