Приложение N 2. Справка о продолжительности исполнения полномочий депутата Саратовской областной Думы на профессиональной постоянной основе

Приложение N 2
к Положению о порядке назначения, перерасчета
и осуществления ежемесячной доплаты к пенсии
лицам, исполнявшим полномочия депутата
Саратовской областной Думы

                               Справка

          о продолжительности исполнения полномочий депутата

    Саратовской областной Думы на профессиональной постоянной основе

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

N п/п

Дата начала периода исполнения полномочий депутата

Дата окончания периода исполнения полномочий депутата

Форма исполнения полномочий*

Причина прекращения исполнения полномочий депутата

Основания**

Периоды исполнения полномочий депутата Саратовской областной Думы, учитываемые для назначения ежемесячной выплаты

год

месяц

число

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

1.

2.

3.

_____________________________

     * указывается  период  исполнения  полномочий   на  профессиональной

постоянной основе, дополнительно указывается замещавшаяся должность;

     ** указываются  документы,  на основании  которых  включены  периоды

исполнения полномочий депутата (трудовая книжка, др.).

Председатель Саратовской областной Думы _________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

"___" ________________ 20___ года