Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по ежемесячной денежной выплате

В Муниципальное бюджетное учреждение

Балаковского муниципального района

Саратовской области " Служба субсидий"

                           Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

        (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                         (индекс, адрес заявителя)

на срок с ______________________________ по ____________________________,

тел. дом. ___________________ тел. раб. ________________________________,

паспорт	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан

     прошу назначить (пересчитать) мне ежемесячную денежную  выплату   на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг по адресу: _________________

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименования документов	Количество, штук

     Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение   размера

ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения  и   коммунальных

услуг или прекращение его выплаты, и обязуюсь  своевременно (не   позднее

чем в месячный срок) извещать МУ БМР "Служба субсидий"о их   наступлении.

     Подпись ___________________________________ (______________________)

                       (подпись заявителя)

     Прошу перечислять(ить) причитающуюся  мне    ежемесячную    денежную

выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

(номер счета и отделения кредитной организации Российской Федерации или

                номер отделения организации почтовой связи)

"___" _______________ 20__ г.

     Подпись ____________________________________ (______________________)

                        (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ______________________

Подпись специалиста ____________________ Зарегистрировано N

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и копии документов о назначении (перерасчете)  ежемесячной

денежной выплаты на оплату жилого  помещения    и   коммунальных    услуг

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

приняты "__" ___________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N _______

_________________________________________________________________________

       (фамилия и инициалы специалиста,        (подпись специалиста)

             принявшего документы)

Контактный тел. 39-64-79