Приложение N 2. Заявление о назначении (пересчете) ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью граждан
вследствие военной травмы

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                            Заявление

     Я,__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства_______________________________

                                             (индекс, адрес заявителя,

_____________________________________по месту пребывания по адресу_______

         дата регистрации)

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя)

на срок с________________по_________________.

тел. дом._______________ тел. раб._______________

СНИЛС____________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу в  соответствии со статьей 3 Федерального  закона  от 7 ноября

2011 года   N 306-ФЗ   "О   денежном    довольствии    военнослужащих   и

предоставлении  им  отдельных  выплат"  назначить  (пересчитать)   нужное

подчеркнуть  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  в возмещение вреда,

причиненного здоровью.

     О себе дополнительно сообщаю:

     - получателем  пенсии  по  линии  федеральных органов исполнительной

власти,  в  которых законодательством  Российской Федерации предусмотрена

военная служба, ________________________________________________________;

                            (указать: являюсь или не являюсь)

     - в _______________________________________________________________;

              (если являетесь, то указать орган, в котором

_________________________________________________________________________

                осуществляется пенсионное обеспечение)

     - ежемесячную денежную компенсации в возмещение вреда,  причиненного

здоровью,  по линии федеральных органов исполнительной власти,  в которых

законодательством  Российской  Федерации  предусмотрена  военная  служба,

________________________________________________________________________.

                     (указать: получаю, не получаю)

     Для назначения возмещения вреда представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы
3.	справка, подтверждающая факт получения инвалидом пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации
4.	копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя)

     Я даю  согласие на обработку своих персональных  данных  управлением

социальной защиты населения __________________________________ района при

сохранении их конфиденциальности.

     Я ознакомился(лась)  с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации или прекращение ее выплаты,  и обязуюсь своевременно извещать

орган социальной защиты населения об их наступлении.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность сведений,

указанных  в заявлении, влияющих на право получения ежемесячной  денежной

компенсации   в   возмещение   вреда,   и   что суммы компенсации излишне

выплаченные   мне  по  моей  вине  будут  взысканы   в   соответствии   с

законодательством.

     Подпись заявителя _________________________

     Прошу перечислять назначенную мне компенсацию:

/-\

| | на почтовое отделение N _____________________________________________

\-/

/-\

| | на счет по вкладу

\-/

N _______________________________, открытый _____________________________

                                                   (на чье имя)

в кредитной организации _________________________________________________

                                   (название кредитной организации)

N _______________________________________________________________________

                (номер отделения кредитной организации)

"_____"________________20___ г.  Подпись заявителя ______________________

Документы принял:

Дата_____________________ Подпись специалиста____________________________

Зарегистрировано N_______________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении гр. __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

в  соответствии  с  Федеральным законом  от  7 ноября 2011 года  N 306-ФЗ

"О  денежном  довольствии  военнослужащих  и  предоставлении им отдельных

выплат" ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного

здоровью,  приняты "__" ________ 200___ г. Заявление зарегистрировано под

N _______________________________________________________________________

        (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)

_________________________

  (подпись специалиста)

контактный тел. __________________________