Приложение. Заявление на предоставление социальной выплаты на обустройство предоставленного по договору социального найма жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 1 апреля 2014 г. N 193-П настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Положению о порядке предоставления

детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения

родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, социальной выплаты на обустройство

предоставленного жилого помещения

(с изменениями от 15 января 2013 г., 1 апреля 2014 г.)

                            _____________________________________________

                             (орган социальной защиты населения по месту

                            _____________________________________________

                            нахождения предоставленного жилого помещения)

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания _____________________________________________________

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с ________________ 20__ года по ________________ 20__ года.

Контактный телефон ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу в  соответствии со статьей 9 Закона     Саратовской    области

от 2 августа 2012 года N 123-ЗCO "Об  обеспечении дополнительных гарантий

прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей,   оставшихся без

попечения родителей,   в     Саратовской области" (далее - Закон области)

назначить мне социальную выплату на обустройство   предоставленного   мне

(выбрать один из вариантов):

     /-\

     \-/по договору найма специализированного     жилого    помещения     из

специализированного    государственного     жилищного    фонда    области

от "__" _____________ 20__ года N ____;

     /-\

     \-/по договору социального найма жилого помещения из  государственного

жилищного фонда области от "__" ______________ 20__ года N _____________,

заключенного во исполнение решения _________________________________ суда

от ________________ 20__ года;          (наименование суда)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                          (оборотная сторона)

     /-\

     \-/по договору социального найма жилого помещения из   государственного

жилищного фонда области от "__" ________________ 20__ года N ___________,

заключенного в      соответствии    с   Законом    Саратовской    области

от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных  гарантий

прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся   без

попечения родителей, в Саратовской     области",     жилого    помещения,

находящегося по адресу: ___________________________, а именно на оплату:

N п/п	Перечень имущества (услуг)	Количество
1.	Кровать
2.	Диван
3.	Стол
4.	Шкаф
5.	Стул
6.	Табуретка
7.	Холодильник
8.	Телевизор
9.	Стиральная машина
10.	Утюг
11.	Услуги по подключению газовых приборов и инструктаж по пользованию газовыми приборами
12.	Жилищно-коммунальные услуги

     Ранее социальную выплату на обустройство   предоставленного   жилого

помещения в соответствии с указанным законом области, а   также   Законом

Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО    "Об   обеспечении

дополнительных гарантий прав на имущество и жилое  помещение  детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области"  я не

получал(а). О последствиях представления документов с заведомо  неверными

сведениями, сокрытия данных, влияющих на право   назначения    социальной

выплаты, предупрежден(а).

     Для получения социальной выплаты на обустройство    предоставленного

жилого помещения представляю следующие документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
Документ, удостоверяющий личность, и его копия

     Согласен(на) на обработку своих персональных данных при   сохранении

их   конфиденциальности    в    соответствии    с     Федеральным законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислить назначенную мне социальную выплату (выбрать   один

из вариантов):

     на почтовое отделение: _____________________________________________

     в кредитную организацию: ___________________________________________

                         (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет N

"__" _______________ 20__ года     ______________________________________

                                           (подпись заявителя)

Документы принял:

Дата _________________________ Подпись специалиста ______________________

Зарегистрировано N __________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении _________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

социальной выплаты на обустройство предоставленного    жилого   помещения

приняты "__" _____________ 20__ года.

     Заявление зарегистрировано под N _______________.

___________________________________________  ____________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)     (подпись специалиста)

контактный телефон ____________________