Приложение. Сведения о созаявителе

Приложение
к запросу

           (заполняется созаявителем - физическим лицом)

Я,__Петров Фёдор Степанович_________________________________________

  (полностью Ф.И.О. созаявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_27 00_N _482740_код подразделения_000 00_,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_01_"__02 2002_г._ОВД Ленинградского района г. Калининграда_,

       (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу_236000, г. Калининград, ул. С. Разина,

                         дом 00, кв. 00_____________________________

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_________________________, контактный телефон__67 00 00____________,

действующий(ая) по доверенности от "___"_____20____г._______________

____________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                                (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

  (заполняется созаявителем - юридическим лицом или индивидуальным

                           предпринимателем)

________________________________-___________________________________

________________________________-___________________________________

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О.(последнее - при наличии)

для индивидуального предпринимателя Ф.И.О.(последнее - при наличии))

ОГРН___________-______________ОГРНИП_________-____________ИНН ___-__

(указывается юридическим лицом)   указывается индивидуальным

                                      предпринимателем)

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):

________________________________-___________________________________

в лице__________________________-__________________________________,

                        (Ф.И.О.(при наличии) полностью)

контактный телефон __-_, действующий (ая) от имени юридического лица

x	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности _____________________________________, (указываются реквизиты доверенности)

проживающего(ей) по адресу__________________-_______________________

                                (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

Нет_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- сведения о перечне видов деятельности, осуществляемых и (или) осуществлявшихся хозяйствующим субъектом, в отношении которого имеется намерение предоставить государственную или муниципальную преференцию, в течение двух лет, предшествующих дате подачи заявления, либо в течение срока осуществления деятельности, если он составляет менее чем два года, а также копии документов, подтверждающих и (или) подтверждавших право на осуществление указанных видов деятельности, если в соответствии с законодательством Российской Федерации для их осуществления требуется и (или) требовались специальные разрешения:

Нет

- сведения о наименовании видов товара, объемов товаров, произведенных и (или) реализованных хозяйствующим субъектом, в отношении которого имеется намерение предоставить государственную или муниципальную преференцию, в течение двух лет, предшествующих дате подачи заявления, либо в течение срока осуществления деятельности, если он составляет менее чем два года, с указанием кодов видов продукции разрешения:

Нет

- сведения о бухгалтерском балансе хозяйствующего субъекта, в отношении которого имеется намерение предоставить государственную или муниципальную преференцию, по состоянию на последнюю отчетную дату, предшествующую дате подачи заявления, либо, если хозяйствующий субъект не предоставляет в налоговый орган бухгалтерский баланс, иная предусмотренная законодательством Российской Федерации о налогах и сборах документация разрешения:

Нет

- сведения о перечне лиц, входящих в одну группу лиц с хозяйствующим субъектом, в отношении которого имеется намерение предоставить государственную или муниципальную преференцию, с указанием основания для вхождения таких лиц в эту группу разрешения

Нет

____________________________________________________________________

      (подпись созаявителя)                (фамилия, инициалы)