Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению гражданам земельных участков, находящихся в садоводческих товариществах

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению гражданам земельных участков, находящихся в садоводческих товариществах

                               Комитет муниципального имущества и

                               земельных ресурсов администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Заявление

Я, Иванов Иван Иванович ___________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии_00 00_N _000000_код подразделения_000-000,

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_"_января 2001_г._ОВД Московского района г. Калининграда_,

           (когда выдан)                  (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу____г .Калининград, ул. Дзержинского,10____

                                (полностью адрес регистрации

                                    по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон _8-911-111-11-11_,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.___________,

____________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

         (полностью фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

                               заявителя)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                            (полностью адрес регистрации по месту

                                        жительства)

прошу предоставить земельный участок, находящийся в садоводческом

товариществе "Речник"_______________________________________________

                (наименование садового товарищества)

по адресу______________________ул. Садовая, 15______________________

____________________________________________________________________

(указывается наименование или номер улицы (сектора) в садоводческом

             товариществе, номер земельного участка)

х	в собственность

в аренду

Ответ прошу

направить почтовым отправлением по адресу_______________________________________________________________ (указать адрес)

x	выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

      (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"___"__________20__г. "____" ч "____" мин.

Вход. N _________, дата______________