Приложение N 4. Образец заполнения заявления (для физического лица)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения заявления (для физического лица)

                       Управление учета и найма жилья комитета

                       муниципального имущества и земельных ресурсов

                       администрации городского округа "Город

                       Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по подписанию от имени муниципального образования "Городской округ "Город Калининград" соглашения о перераспределении долей в праве собственности на жилой дом при наличии доли муниципальной собственности после проведенных реконструкции, перепланировки либо переустройства

Я,_____________________Иванов Петр Сергеевич,_______________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_11111_N _111111_код подразделения_111-111,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_11_"_мая 2008_г._ОУФМС в Московском районе г. Калининграда_,

          (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _г. Калининград, ул. Судостроительная д. 5_

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон 1111111111_______,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

____________________________________________________________________

                    указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________-_______________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени          _________________________-_______________________,

               (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу_________________-________________________

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу произвести перераспределение долей в праве собственности в

связи с произведенной _____реконструкцией (перепланировкой)______ на

                                (лишнее вычеркнуть)

____________________________жилой дом_______________________________

             (указать объект недвижимого имущества)

расположенный по адресу: г. Калининград, ул. Судостроительная д. 5__

                           (указать адрес)

___________________________________________________________________,

-__размер принадлежащей мне доли после произведенной реконструкции__

(перепланировки):____________________46/100_________________________

 (лишнее вычеркнуть)       (указать цифрами размер доли)

- размер доли, принадлежащей городскому округу "Город Калининград"

 после произведенной реконструкции (перепланировки):_____54/100_____

                    (лишнее вычеркнуть) (указать цифрами размер доли)

-_____кадастровый номер объекта:______________-_____________________

  (указывается в случае, если объект поставлен на кадастровый учет)

Реконструкция производилась в период с января 2010 г по июль 2011 г_

____________________________________________________________________

      (указать дату проведения переустройства (перепланировки))

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации городского округа "Город Калининград" или

подведомственных им муниципальных организациях:

акт приемочной комиссии о завершении реконструкции от 11.11.1111 N ХХ

разрешение на ввод объекта в эксплуатацию от 11.11.1111 N ХХ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг:______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации, на момент

предоставления заявления эти документы действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил(а).

"__11__" 11_________2012_г. "__11__" ч "__11__" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ______________________ (указать адрес)

x	выдать при личном обращении_____________________________________

ххххххх_____________ _________________Иванов П.С.___________________

                                 (фамилия, инициалы)

Вход. N 111111, дата хх.хх.хххх