Приложение 1. Акт обследования социально-бытовых условий семьи

Приложение 1
к Порядку

Акт
обследования социально-бытовых условий семьи
(утв. постановлением администрации МО "Славский муниципальный район" от 20 ноября 2013 г. N 1378)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество , дата рождения ребенка, адрес проживания ребенка)

"___"____________20__г.

Нами, ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность лиц, проводящих обследование)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состав семьи________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать ФИО, дату рождения всех членов семьи, проживающих в данной

квартире, с указанием родственных связей)

____________________________________________________________________

В связи с чем проводилось обследование______________________________

____________________________________________________________________

Характеристика квартиры:

1) Коммунальная квартира, отдельная квартира, дом, проживают у

родственников, снимают жилье, комната в общежитии, дачный дом,

иное________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Число комнат________________________________________________________

2) Квартира приватизирована: да, нет (нужное подчеркнуть).

3) Ребенок имеет (нужное подчеркнуть): отдельную комнату, свой угол

в общей комнате, не имеет своего места, живет в одной комнате с_____

Наличие приусадебного участка_______________________________________

Наличие подсобного хозяйства________________________________________

Санитарное состояние квартиры: _____________________________________

__________________ (обеспечение санитарных норм проживания; указать,

требуется ли текущий или капитальный ремонт, и т.д.)

____________________________________________________________________

Обеспеченность быта_________________________________________________

(предметы первой необходимости, мебель, посуда, электробытовые приборы,

продукты и т.д.) ___________________________________________________

Место работы родителей и членов семьи: _____________________________

                (указать название организации, должность)

Характер взаимоотношений в семье ___________________________________

Особые отметки: ____________________________________________________

(уклонение от воспитания детей, алкозависимость, бродяжничество,

аморальное поведение, судимость родителей и родственников, обсуждалось

ли их поведение на КДН и ЗП, др.)

____________________________________________________________________

Выводы, заключения__________________________________________________

____________________________________________________________________

Члены комиссии:

_______________ ______________________

  (подпись)     (расшифровка подписи)

_______________ ______________________

  (подпись)     (расшифровка подписи)

_______________ ______________________

  (подпись)     (расшифровка подписи)