Приложение. Форма заявки на предоставление права пользования участком недр местного значения

Приложение
к порядку предоставления права пользования
участками недр местного значения для
строительства подземных сооружений местного
и регионального значения, не связанных с
добычей полезных ископаемых, на территории
Калининградской области

                             Руководителю уполномоченного органа

                             государственной власти Калининградской

                             области в сфере регулирования отношений

                             недропользования

                             _______________________________________

Форма заявки
на предоставление права пользования участком недр местного значения

1. Заявитель

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

2. Реквизиты государственной регистрации и сведения о недропользователе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Банковские

реквизиты___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

____________________________________________________________________

                     (ОКОНХ с расшифровкой кода)

5. ИНН, почтовый адрес, местонахождение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

телефон ________________ факс __________________ e-mail ____________

6. Кадастровый номер земельного участка, на котором заявитель имеет

право на строительство подземного сооружения местного и регионального

значения, не связанного с добычей полезных ископаемых, на территории

Калининградской области_____________________________________________

____________________________________________________________________

7. Перечень прилагаемых документов

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель                                 Подпись _______________

Главный бухгалтер                            Подпись _______________

Дата _____________

М.П.