Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по подготовке заключения о соответствии проекта предложения с запрашиваемыми отклонениями от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства требованиям технических регламентов

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец
заполнения заявления для физического лица

                               В комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по подготовке заключения о соответствии проекта предложения с запрашиваемыми отклонениями от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства требованиям технических регламентов

Я,________________________Иванов Иван Иванович,_____________________

         (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_27 04_N _1111111_код подразделения_392-004,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_11_"__11__ 2001_г._ОВД Октябрьского района г. Калининграда_,

            (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _____г. Калининград, ул. Красная, 1-1_____

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон 890221111111_____,

действующий(ая) по доверенности от

"____"_______20____г._______________________________________________

____________________________________________________________________

                    указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу подготовить и выдать мне заключение о соответствии проекта

предложения с запрашиваемыми отклонениями от предельных параметров

разрешенной реконструкции с расширением индивидуального жилого дома

_____по ул. Зеленой, 1 с кадастровым номером 39:15:1111111:11_______

(местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального

                 строительства, кадастровый номер

_________________ существующий индивидуальный жилой дом_____________

_______________ земельный участок на праве собственности____________

земельного участка, разрешенное использование земельного участка, вид

                   права владения земельным участком,

______свидетельство о государственной регистрации 39-АБ 21345_______

наименование, номер и дата регистрации правоустанавливающего документа

                   на земельный участок, номер и дата

___________________ ГПЗУ N 39301000-1111 от 11.11.12 N _____________

       регистрации градостроительного плана земельного участка)

Предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов

капитального строительства, установленные Правилами землепользования

и застройки городского округа "Город Калининград": ______5 метров до

красной линии_______________________________________________________

____________________________________________________________________

Запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства,

реконструкции объектов капитального строительства: _____4,0 метра до

красной линии ул. Зеленой___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации городского округа "Город Калининград" или

подведомственных им муниципальных организациях:

____________________________________________________________________

____________________ГПЗУ от хх.хх.хххх г.___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

___кадастровая выписка о земельном участке от хх.хх.хххх г. N ххх___

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации, на момент

предоставления запроса эти документы действительны и содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"__11__"_____11______20_11_г. "__11___" ч "__11__" мин.

Результат прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ______________________ (указать адрес)

x	выдать при личном обращении_____________________________________

_____________ххххх____________ _________________Иванов И.И._________

    (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N __11111___, дата __хх.хх.хххх_