Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 3
к Административному регламенту

Примерная форма
заявления (для физического лица)

                            Комиссия по землепользованию и застройке

                            городского округа "Город Калининград"

                   Комитет архитектуры и строительства администрации

                   городского округа "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Я, _________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

ОГРН                             ОГРНИП_____________ИНН_____________,

имеющий(ая) паспорт серии_______N_______код подразделения___________,

____________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ___________ г. __________________________________________,

                                     (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу___________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________________, контактный телефон                ,

действующий(ая) по доверенности от "___"_________20__г._____________

(указываются реквизиты документа, подтверждающего передачу полномочий,

____________________________________________________________________

                указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

по иным основаниям__________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени____________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства

____________________________________________________________________.

                (указать наименование объекта и адрес)

Правообладатель земельного участка и/или объекта капитального строительства
местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального строительства
кадастровый номер земельного участка
разрешенное использование земельного участка
измененное разрешенное использование земельного участка
право владения земельным участком
правоустанавливающие документы (N и дата)
соглашение к договору аренды городских земель в части изменения разрешенного использования земельного участка в случае изменения одного вида разрешенного использования земельных участков и объектов капитального строительства на другой вид такого использования (N и дата утверждения)
градостроительный план земельного участка (N и дата утверждения)
предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленные Правилами землепользования и застройки
запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства
заключение КАиС о соответствии проекта предложения с запрашиваемыми отклонениями от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (N и дата)
неблагоприятные для застройки в соответствии с п. 1 ст. 40 Градостроительного кодекса РФ характеристики земельного участка, в связи с которыми запрашивается Разрешение на отклонение от предельных параметров
предельные размеры земельных участков и предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства в соответствии с п. 1 ст. 38 Градостроительного кодекса РФ *

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обязуюсь как заинтересованное лицо нести расходы, связанные с

организацией