Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения (для физического лица)

                            Комиссия по землепользованию и застройке

                            городского округа "Город Калининград"

                   Комитет архитектуры и строительства администрации

                   городского округа "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Я, Иванов Иван Иванович_____________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

ОГРН                             ОГРНИП_11111111111_ИНН_390600000000,

имеющий(ая) паспорт серии_00000_N_00000_код подразделения____000____,

____________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "05" ноября 2009 г. Отделение УФМС России  по  Калининградской,

                         области, Московского района г. Калининграда

      ____ ___________   ___________________________________________

                                     (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу__г. Калининград, ул. Лермонтова, дом N 00,

                         кв. N 00___________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

________________________________, контактный телефон 8-905-320-00-00,

действующий(ая) по доверенности от "___"_________20__г._____________

(указываются реквизиты документа, подтверждающего передачу полномочий,

____________________________________________________________________

                указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

по иным основаниям__________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени____________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства индивидуального жилого дома по ул. Зеленой.

                (указать наименование объекта и адрес)

Правообладатель земельного участка и/или объекта капитального строительства	предприниматель Иванов Иван Иванович
местоположение (адрес) земельного участка и/или объекта капитального строительства	г. Калининград ул. Зеленая, 10
кадастровый номер земельного участка	39:15:000000:00
разрешенное использование земельного участка	индивидуальный жилой дом
измененное разрешенное использование земельного участка	не изменилось
право владения земельным участком	собственность
правоустанавливающие документы (N и дата)	свидетельство от 00.00.00 N 39-АА 000000
соглашение к договору аренды городских земель в части изменения разрешенного использования земельного участка в случае изменения одного вида разрешенного использования земельных участков и объектов капитального строительства на другой вид такого использования (N и дата утверждения)	не заключалось
градостроительный план земельного участка (N и дата утверждения)	RU39301000-0000 от 00.00.0000
предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленные Правилами землепользования и застройки	- 5 метров от красной линии; - 3 метра до границы смежного участка; - 30% застройки (не более)
запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства	- 3 метра от красной линии ул. Зеленой; - 2.5 метра до границы смежного участка по ул. Зеленой, 0; - 32% застройки
заключение КАиС о соответствии проекта предложения с запрашиваемыми отклонениями от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (N и дата)	N 1234 от 06.06.2013
неблагоприятные для застройки в соответствии с п. 1 ст. 40 Градостроительного кодекса РФ характеристики земельного участка, в связи с которым запрашивается Разрешение на отклонение от предельных параметров	участок узкий, конфигурация земельного участка неблагоприятна для застройки
предельные размеры земельных участков и предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства в соответствии с п. 1 ст. 38 Градостроительного кодекса РФ *	- минимальные отступы от красных линий и границ земельных участков; - максимальный процент застройки

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг:

1) кадастровая выписка о земельном участке от 00.00.0000

N 39/10-ВСЗУ-000000;

2) свидетельство государственной регистрации на земельный участок

от 00.00.0000 39-АА 00000;

3) кадастровый план территории от 00.00.0000 N 39/10-ВСЗУ-000000;

4) свидетельство о государственной регистрации физического лица в

качестве индивидуального предпринимателя серии 39 N 000000000

от 00.00.0000.

Обязуюсь как заинтересованное лицо нести расходы, связанные с

организацией и проведением публичных слушаний по вопросу

предоставления Разрешения на отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства (реконструкции) объекта капитального

строительства.

Земельный участок свободен от арестов и запрещений.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления

заявления эти документы действительны и содержат достоверные

сведения.

Расписку о принятии заявления получил(а).

"02"_____12______20_11_г. "__10___" ч "__15___" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ______________________ (указать адрес)

x	выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты___________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск

использования электронной почты при возможности любых злоумышленных

действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного

доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения

информации, а также утрату такой информации до ее получения,

вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов

электронной передачи данных, не зависящих от администрации.

Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при

предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи

в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на

предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

_____________Иванов_________________________Иванов И.И._____________

      (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N 00000, дата 02.12.2011 г.