Приложение N 2. Заявление на оформление и выдачу акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 2
к Регламенту

Образец заполнения

                               В комитет архитектуры и строительства

                               администрации городского округа

                               "Город Калининград"

Заявление
на оформление и выдачу акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Я,_Иванов Иван Иванович,____________________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_0000_N _000000_код подразделения_000000__,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_13_"_декабря 2009_г._Отделением УФМС России по Калининградской

                         области Московского района г. Калининграда_,

                                     (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _г. Калининград, ул. Тургенева, дом N 00,

                          кв. N 00__________________________________

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон 8-921-260-00-00__,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу оформить и выдать мне акт освидетельствования проведения

основных работ по строительству (реконструкции) (ненужное вычеркнуть)

объекта индивидуального жилищного строительства, расположенного на

земельном участке с кадастровым номером _____39:15:13 08 14:000_____

по адресу:

         г. Калининград, ул. Подполковника Емельянова, д. N 00

    (указать адрес: город, улица, номер дома/квартиры (при наличии))

Площадь жилого дома до реконструкции: ____200__ кв. м

Площадь жилого дома после реконструкции: _______255___кв. м

          (указывается в случае реконструкции объекта)

Сведения, необходимые для исполнения муниципальной функции:

1. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал_____

от "_21__" ___12________ 20 12 г. N __00000______

            (указать номер и дату выдачи документа) ,

2. Разрешение на строительство от "_21_" _12_2012 г. N RU39315000-000.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации, на момент

предоставления заявления эти документы действительны и содержат

достоверные сведения. Расписку в приеме документов получил(а).

"_01_"_октября_20_12_г. "_15_" ч "_00_" мин.

К заявлению может быть приложен документ, подтверждающий факт

создания объекта индивидуального жилищного строительства):

кадастровый паспорт здания, строения, сооружения, объекта

незавершенного строительства или кадастровая выписка об объекте

недвижимости (по желанию заявителя).

Приложение:

____________________________________________________________________

(указать наименование прилагаемого документа в случае его приложения)

____________________________________________________________________

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ______________________ (указать адрес)

x	выдать при личном обращении

____________Иванов_________________________Иванов И.И.______________

    (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N 00000, дата 01.10.2011