Приложение N 1. Заявление на оформление и выдачу акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Регламенту

Примерная форма

                               В комитет архитектуры и строительства

                               администрации городского округа

                               "Город Калининград"

Заявление
на оформление и выдачу акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Я,__________________________________________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_______N ________код подразделения________,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"______________г.________________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон _________________,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                    (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу оформить и выдать мне акт освидетельствования проведения

основных работ по строительству (реконструкции) (ненужное вычеркнуть)

объекта индивидуального жилищного строительства, расположенного на

земельном участке с кадастровым номером ____________________________

по адресу:

         г. Калининград, ул. Подполковника Емельянова, д. N 00

    (указать адрес: город, улица, номер дома/квартиры (при наличии))

Площадь жилого дома до реконструкции: ______ кв. м

Площадь жилого дома после реконструкции: __________кв. м

          (указывается в случае реконструкции объекта)

Сведения, необходимые для исполнения муниципальной функции:

1. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал_____

от "_____" _____________ 20    г. N ___________________

            (указать номер и дату выдачи документа) ,

2. Разрешение на строительство от "____" _____20  г. N ____________.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям,

установленным законодательством Российской Федерации, на момент

предоставления заявления эти документы действительны и содержат

достоверные сведения. Расписку в приеме документов получил(а).

"____"__________20__г. "____" ч "____" мин.

К заявлению может быть приложен документ, подтверждающий факт

создания объекта индивидуального жилищного строительства):

кадастровый паспорт здания, строения, сооружения, объекта

незавершенного строительства или кадастровая выписка об объекте

недвижимости (по желанию заявителя).

Приложение:

____________________________________________________________________

            (указать наименование прилагаемого документа)

____________________________________________________________________

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ______________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

____________________________________________________________________

    (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N _______, дата ____________