Приложение N 2. Запрос на согласование проектов размещения малых архитектурных форм на территории общего пользования городского округа "Город Калининград"

Приложение N 2
к Порядку согласования проектов
размещения МАФ

                                                  Образец заполнения

                                 Комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Запрос
на согласование проектов размещения малых архитектурных форм на территории общего пользования городского округа "Город Калининград"

_________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"_________

___________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О.(последнее - при наличии))

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):

__________________г. Калининград, ул. Дзержинского, 10______________

в лице      ___________________Иванова Ивана Ивановича______________

                         (Ф.И.О.(последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон ___8-911-111-11-11___, действующего (ей) от имени

юридического лица

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

V	на основании доверенности _________б/н от 14.11.2012 г.______ (указываются реквизиты доверенности)

Прошу согласовать проект размещения малых архитектурных форм на

территории общего пользования в количестве 5 листов_________________

"_05_"__апреля__201_3_г.   ________________   ______Иванов И.И._____

                              (подпись        (расшифровка подписи

        (дата)                заявителя)            заявителя)

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим запрос)

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _________________________________________________________________ (указать адрес)

v	выдать при личном обращении _________________________________________________________________

Документы представлены на приеме   "_05_" _______05______201_3_г.

Входящий номер регистрации запроса ______________________________

Специалист отдела

документооборота__________________

           (должность,

__________Сидорова Ю.М._____________          ________Сидорова_______

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                 (подпись)

             запрос)