Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к порядку регистрации и учета граждан,
выехавших из районов Крайнего Севера
и приравненных к ним местностей,
имеющих право на получение социальных
выплат для приобретения жилья за счет
средств федерального бюджета

                                     Министру социальной политики

                                     Калининградской области

                                     А.В. Майстер

                                     от гражданина(ки)______________

                                                         (ф.и.о.)

                                     проживающего(ей) по адресу

                                     _______________________________

                                             (почтовый адрес)

Заявление

Прошу включить меня,________________________________________________

                                           (ф.и.о.)

в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для

приобретения жилья

____________________________________________________________________

(наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

Состав семьи:

супруга (супруг)____________________________________________________

                                (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу_________________________________________________

____________________________________________________________________

дети:

____________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу_________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу_________________________________________________

___________________________________________________________________

Кроме того, со мной проживают:

___________________________________________________________________

              (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

___________________________________________________________________

              (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на

территории Российской Федерации (жилых помещений на территории

Российской Федерации за пределами районов Крайнего Севера и

приравненных к ним местностей *) в собственности

_не_имеем_(имеем,_но_нуждаемся_в_улучшении_жилищных_условий).

                (ненужное зачеркнуть)

Сведения

об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и(или)члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "___"______________

в ________________________________________________________________**

                        (место постановки на учет)

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,

влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение

социальных выплат для приобретения жилья.

__________________ ____________ ______________

(ф.и.о. заявителя)   (подпись)       (дата)

* Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.

** Заполняется только гражданами, выехавшими из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.