Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Калининградской области "Об областном

референдуме Калининградской области"

Подписной лист
Калининградская область

С изменениями и дополнениями от:

11 марта 1999 г., 2 июня 2000 г.

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения областного референдума Калининградской области с

вопросом (вопросами) "__________________" и зарегистрированную __________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N ____, выданное "___" ________ года

N N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте до 18 лет - до- полнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Дата внесения подписи	Под- пись

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,  серия  и

номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи).

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,  серия  и

номер   паспорта   или   заменяющего   его   документа    уполномоченного

представителя инициативной группы по проведению областного референдума).

                                             (подпись и дата ее внесения)