Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Калининградской области

"О местных референдумах в

Калининградской области"

Подписной лист
(наименование муниципального образования, где проводится сбор
подписей участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного  референдума  с  вопросом  (вопросами)

"_______________" и зарегистрированную __________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   органа,    выдавшего    регистрационное    свидетельство)

Регистрационное свидетельство N _____, выданное "____"____________года.

-------------------------------------------------------------------------

N |Фамилия,имя,|Год  рождения |Адрес места|Серия и      |Дата    |Подпись

пп|отчество    |(в возрасте до|жительства |номер        |внесения|

  |            |18 лет -      |           |паспорта или |подписи |

  |            |дополнительно |           |заменяющего  |        |

  |            |день и месяц  |           |его документа|        |

  |            |рождения)     |           |и дата его   |        |

  |            |              |           |выдачи       |        |

--+------------+--------------+-----------+-------------+--------+-------

  |            |              |           |             |        |

--+------------+--------------+-----------+-------------+--------+--------

  |            |              |           |             |        |

--+------------+--------------+-----------+-------------+--------+--------

  |            |              |           |             |        |

--------------------------------------------------------------------------

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,  серия  и

номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                             (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы: __________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,  серия  и

номер   паспорта   или   заменяющего   его   документа    уполномоченного

представителя инициативной группы по проведению местного референдума).

                                             (подпись и дата ее внесения)