Приложение N 4. Заявление об отказе от участия в приватизации

Приложение N 4
к Административному регламенту

Примерная форма

                         В комитет муниципального имущества и

                         земельных ресурсов администрации городского

                         округа "Город Калининград"

Заявление
об отказе от участия в приватизации

Я,                                                                 ,

  __________________________________________________________________

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии      N          код подразделения        ,

                         ______  _________                 ________

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "    "           г.                                          ,

       ____ ____________  __________________________________________

                                      (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

                          __________________________________________

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_____________________________, контактный телефон                  ,

Отказываюсь от участи в приватизации жилого помещения, расположенного

по адресу:__________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Согласен (на) на передачу указанного жилого помещения в единоличную

(общую долевую (указать размер доли)) собственность:

____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

    (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата ____________