Приложение. Подписной лист

Приложение

к закону Калининградской области

от 7 марта 1996 г. N 40

                             Подписной лист

         Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение инициативной

    группы избирателей ________________________________________________

                       (указать, кем создана инициативная группа, ее

    ___________________________________________________________________

    регистрационный номер и дата регистрации)

    по отзыву депутата областной Думы _________________________________

    ___________________________________________________________________

        (ф.,и.,о. депутата,

    ___________________________________________________________________

         его место работы, место жительства)

    избранного по _____________________________________________________

                   (указать, по какому округу был избран депутат,

    ___________________________________________________________________

    номер округа)

    от ________________________________________________________________

       (избирательного объединения, группы избирателей, в составе

    ___________________________________________________________________

    общерегионального списка избирательного объединения, указать

    ___________________________________________________________________

    полное название)

    --------------------------------------------------------------------

    NN  Ф., И., О.   Г о д      Адрес места   Серия и номер    Подпись,

    пп  (полностью)  рождения   жительства    паспорта или     дата

                                              заменяющего его

                                              документа

    --------------------------------------------------------------------

    1.

    2.

    3.

    4.

         Подписной лист удостоверяю: __________________________________

                                     (ф.,и.,о., место жительства, серия

    ___________________________________________________________________

    и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

    ___________________________________________________________________

    подписи)

         (Подпись, дата)

    Член инициативной группы __________________________________________

                             (ф.,и.,о., место жительства, серия и номер

    ___________________________________________________________________

    паспорта или заменяющего его документа члена инициативной группы)

         (Подпись, дата)

Примечание: для избирателей, которым в год проведения голосования исполняется 18 лет, указывается также дата рождения.