Приложение N 3. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров Калининградской области

Приложение N 3
к Указу Губернатора
Калининградской области
от 20 февраля 2014 г. N 50

Форма

Фото	Анкета кандидата в резерв управленческих кадров Калининградской области 1. Фамилия _____________________________ Имя _________________________________ Отчество ____________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому, средний балл успеваемости
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности в качестве подозреваемого или обвиняемого (когда, за что, какое принято решение), были ли Вы судимы (когда, за что, какое решение принято судом)
10. Привлекались ли Вы к административной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое решение принято)
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как они назывались в свое время, военную службу записывать с

указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли

фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию,

имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за

границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное

место жительства в другое государство ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание______________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

18. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер

телефона (домашний, рабочий, e-mail) _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

19. Паспорт или документ, его заменяющий____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________.

20. Наличие заграничного паспорта __________________________________

____________________________________________________________________

                (серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________.

21. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования (если имеется)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

22. ИНН (если имеется) _____________________________________________

___________________________________________________________________.

23. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

24. Принимаете ли Вы участие в деятельности коммерческих организаций

на платной основе; владеете ли ценными бумагами, акциями, долями

участия в уставных капиталах организации (информацию необходимо

представить на дату заполнения анкеты)______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

25. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных

сведений может повлечь отказ в зачислении меня в резерв управленческих

кадров Калининградской области. На проведение в отношении меня

проверочных мероприятий согласен (согласна).

26. Я, _______________________________, даю согласие на тестирование

и использование моих персональных данных, указанных в анкете, для

формирования базы данных участников проекта и на передачу этих данных

кругу лиц, осуществляющих отбор и формирование резерва управленческих

кадров Калининградской области. Также даю согласие на использование

моих персональных данных, указанных пп. 1, 3, 5, 6, 7, 12, 13 анкеты,

для открытого доступа, в том числе на официальном сайте Правительства

Калининградской области.

Готов(а) нести финансовые затраты на тестирование и обучение по

программе подготовки лиц, включенных в резерв управленческих кадров

Калининградской области.

"____" ____________________ 20__ г.         Подпись ________________

М.П.

Сведения
к единой форме

N п/п	Семейное положение 1	Общее время проживания в Калининградской области, лет 2	Дополнительное образование, курсы, повышение квалификации 3	Служба в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка 4	Место работы: должность на дату включения в резерв / на дату заполнения анкеты	Опыт руководящей работы (в том числе в бизнесе), лет 5	Работа на выборных должностях 6	Участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в общественных организациях 7	Проектная деятельность (руководящая, координирующая) 8	Дополнительная информация 9
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

"___"_____________20___г.       ____________________(______________)

*(1) Сведения о состоянии в браке:

никогда не состоял(а) в браке, состою в зарегистрированном браке, состою в незарегистрированном браке, вдовец (вдова), разведен(а);

сведения о наличии детей:

количество, пол.

*(2) Суммарное количество полных лет проживания на территории Калининградской области.

*(3) Информация о прохождении курсов повышения квалификации, образовательных курсов иных программ, предусмотренных в целях повышения профессионально-деловых качеств резервиста, о стажировках, приобретении дополнительного образования: период прохождения, продолжительность, наименование образовательного учреждения и учебной программы.

*(4) Период прохождения службы, вид службы, должность/звание.

*(5) Суммарный опыт руководящей работы, в том числе опыт работы в бизнесе и предпринимательской деятельности (стаж управленческой работы (всего лет), периоды работы по каждой управленческой позиции (суммарно, если различные управленческие должности занимались в одной организации).

*(6) Сведения об участии в выборных кампаниях в качестве кандидата, работа на выборных должностях за весь период профессиональной деятельности (до и после включения в резерв).

*(7) Формы социальной и профессиональной активности лица в качестве резервиста управленческих кадров (мероприятия, не относящиеся к служебной деятельности резервиста) - работа в комиссиях, на конференциях, форумах, круглых столах, в рабочих группах, материалы в СМИ от лица участника резерва, проектная деятельность (в том числе совместная с другими участниками резерва) и т.д., информация о членстве в общественных организациях.

*(8) Деятельность резервиста в качестве инициатора, руководителя, координатора при реализации социально и экономически значимых проектов регионального (федерального) и местного уровней (в том числе не связанная с участием в резерве).

*(9) Дополнительная информация технического характера (отказ от замещения вакантной должности, назначение на должность и т.п.), информация личного характера (классный чин, наличие государственных наград и официальных благодарностей/почетных грамот, общественная деятельность, благотворительность, увлечения и т.п.), по желанию резервиста указывается национальная принадлежность.

Дополнительные сведения

Личные достижения в профессиональной деятельности:

Период работы	Организация	Должность	Личные достижения

Профессиональные навыки

Опишите Ваш наиболее масштабный управленческий опыт (нет опыта, менее 1 года, более 1 года, более 3 лет, 4-5 лет, более 5 лет, более 10 лет)
Количество человек во вверенном подразделении
Создание чего-либо "с нуля" (сфера, отрасль, "тема", кратко опишите результаты - максимум 50 слов, три основных пункта)
Публичные выступления: регулярность (не выступаю вообще, реже 1 раза в год, раз в год, несколько раз в год, каждый месяц, каждую неделю, каждый день), максимальная аудитория
Опыт общения со СМИ (нет, однократный, редко, часто). Является ли частью обязанностей?
Компьютерные навыки: укажите подчеркиванием приложения и языки программирования, которыми Вы владеете на хорошем уровне	интернет, MS Outlook, MSWord, MS Excel, MS PowerPoint MS Access, MS Sharepoint, MS Project, SAP, FineReader Adobe Acrobat, Adobe Photoshop, Corel Draw, Macromedia Flash, Dreamweaver Visual Basic, PHP, ASP.Net, MS SQL, другое
Участие в общественной деятельности (указать название организации, статус в организации)
Участие в благотворительной деятельности по личной инициативе (взносы в организации, участвую волонтером, сам создал организацию, создал общественную организацию). Укажите название общественной организации
Являетесь ли вы членом профессионального, научного или экспертного общества? Укажите название
Есть ли у Вас публикации (монографии, научные статьи, публицистика и пр.)? Укажите тип (книга/статья, личная/в соавторстве), тематику, название и дату издания

Карьерные планы

Какие факторы для Вас наиболее важны при выборе (оценке) места работы? Укажите 3 фактора в порядке значимости для вас (1 - наиболее значимый)	Близость места работы к дому
	Статус и значимость организации
	Продвижение по карьерной лестнице
	Возможность освоить несколько профессий
	Возможность профессионального роста
	Возможность управлять людьми
	Высокий социальный статус
	Гибкий график работы
	Деньги
	Интересная работа
	Красивый офис
	Нормированный рабочий день
	Комфортные условия труда
	Обучение за счет организации
	Признание, ощущение значимости в организации
	Работа по специальности
	Общение, возможность занять свободное время
	Самореализация
	Ответственная работа с большими полномочиями
	Возможность получения льгот для меня и семьи
	Служение стране
	Стабильность работы и/или организации
	Возможность работы в другом регионе
	Уважение на работе
	Хороший коллектив
	Возможность проявлять инициативу
На какую должность претендуете?
Рекомендатели (ф.и.о., должность, контактный телефон)

"____" ________________ 20__ г.      ________________        Подпись