Приложение. Представление к награждению золотой медалью городского округа "Город Калининград" "За особые успехи в учении"

Приложение
к Положению "О золотой медали
городского округа "Город Калининград"
"За особые успехи в учении"

Представление
к награждению золотой медалью городского округа "Город Калининград" "За особые успехи в учении"

1. Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

2. Школа, класс_____________________________________________________

                (наименование учреждения в соответствии с Уставом)

____________________________________________________________________

3. Дата рождения____________________________________________________

                                (число, месяц, год)

4. Адрес местожительства, контактный телефон

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Характеристика

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель учреждения ______________/   __________________________

                          (подпись,       расшифровка подписи)

Дата

М.П.