Приложение N 1. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования Российской Федерации

Приложение N 1

к постановлению

Мэра г. Калининграда

от 16 апреля 1997 г. N 864

                              Разрешение N

       на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

           по дорогам общего пользования Российской Федерации

Вид перевозки (международная, междугородная. местная) ___________________

Вид разрешения (разовая, на срок) _______________________________________

Разрешено выполнить ______________ поездок в период с________по__________

по маршруту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория груза _______________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты. масса): ___________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом______________ т., в т.ч.: масса тягача____________т

                               масса прицепа (полуприцепа)______________т

        расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д. м

                  нагрузки на оси,  ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т

            габариты: длина_________м, ширина_________м, высота_________м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) _____________

_________________________________________________________________________

Особые условия движения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано________________________________________________________

                               (наименование организации)

_____________________________                                    М.П.

           (должность)

_____________________________                   _________________________

         (фамилия, И.О.)                                        (Подпись)

"_____" _______________ 199__г.

Организации, согласовавшие перевозку  (указать  организации,  с  которыми

орган,  выдавший  разрешение,  согласовал  перевозку,  и  рекомендованный

согласователем режим движения):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________