Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 2

к постановлению

Мэра г. Калининграда

от 16 апреля 1997 г. N 864

                                Заявление

                  на получение разрешения для перевозки

              крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут  движения  (указать  названия  пунктов,  через  которые  проходит

маршрут)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на_________перевозок по маршруту с________________по_____________

на срок с________________ по ________________ без ограничения числа

перевозок

Категория груза______Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

_________________________________________________________________________

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа):

расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д, м

            нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т

    габариты: длина_________м, ширина_________м, высота_________м

                         Радиус поворота с грузом _____________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда_________________________ км/ч

Вид сопровождения _______________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств  категории  2)

указать на схеме  все  участвующие  а  перевозке  транспортные  средства,

количество осей и колес на них, их взаимное  расположение,  распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения  нагрузки,  габариты  транспортных  средств  (может   быть

приложена к заявке отдельно)

Должность и фамилия перевозчика                __________________________

груза, подавшего заявку                        __________________________

                                                                М.П.

Дата подачи заявки  __________________________