Приложение N 4. Заявка на участие в тендере (конкурсном отборе)

Приложение N 4

к постановлению

Мэра г. Калининграда

от 19 января 1998 г. N 108

                                  Заявка

                 на участие в тендере (конкурсном отборе)

от_______________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица, подавшего заявку)

_________________________________________________________________________

     1. Изучив  данные  информационного  сообщения  об  условиях  тендера

(конкурсного отбора) на заключение муниципального контракта по  поставкам

медикаментов,  отпускаемых  по  льготным  и  бесплатным  рецептам,    мы,

нижеподписавшиеся,  уполномоченные  на  подписание  заявки,      согласны

подписать муниципальный контракт

_________________________________________________________________________

                 (реквизиты муниципального заказа)

_________________________________________________________________________

в соответствии с нашими предложениями, прилагаемыми к настоящей заявке.

     2. В случае, если наши предложения  будут  приняты,  берем  на  себя

обязательство заключить муниципальный контракт в срок не позднее 10  дней

с момента отправления в наш адрес извещения о принятии наших предложений.

     3. До подписания муниципального контракта настоящая заявка  с  вашим

письменным  сообщением  о  принятии  наших  предложений  будет  считаться

имеющей силу договора между нами.

     4. Совершено "_____"________________199  г.

     5.  Полное  наименование  и  адрес  участника  тендера  (конкурсного

отбора): ________________________________________________________________

     Решение о результатах тендера (конкурсного отбора) просим выслать по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Платежные реквизиты участника тендера (конкурсного отбора),  счет

в банке, на который перечисляется сумма возвращаемого залога:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения:

1. Копия учредительных документов

2. Копия лицензии на фармацевтическую деятельность

3. Сведения о своем финансовом положении

Подпись уполномоченного лица:

за_______________________________________________________________________

                      (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (должности уполномоченных лиц)

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

________________________

     (подпись)

     Дата                                                      М.П.

Принято:_________________________________________________________________