Приложение. Заявление о выплате в приоритетном порядке ежемесячного пособия на ребенка

Приложение

к Временному положению

                                Заявление

     о выплате в приоритетном порядке ежемесячного пособия на ребенка

     Я,__________________________________________________________________

проживающая (щий) по адресу______________________________________________

заявляю, что за период с____________199___года по______________199___года

общий доход семьи, состоящей из

------------------------------------------------------------------------\

N п/п|Фамилия, имя, отчество члена семьи|Год, число и месяц  |Степень   |

     |                                  |рождения члена семьи|родства   |

-----+----------------------------------+--------------------+----------|

-----+----------------------------------+--------------------+----------|

-----+----------------------------------+--------------------+----------|

-----+----------------------------------+--------------------+----------|

-----+----------------------------------+--------------------+----------|

-----+----------------------------------+--------------------+----------|

-----+----------------------------------+--------------------+----------|

------------------------------------------------------------------------/

составил:

------------------------------------------------------------------------\

N п/п|Вид полученного дохода |   Сумма дохода    |Место получения дохода|

     |                       |    (руб.коп.)     |(с указанием юридичес-|

     |                       |                   |кого адреса), лицо от |

     |                       |                   |которого получены али-|

     |                       |                   |менты                 |

-----+-----------------------+-------------------+----------------------|

1.   |Доходы, полученные от  |                   |                      |

     |трудовой деятельности  |                   |                      |

-----+-----------------------+-------------------+----------------------|

2.   |Денежное довольствие   |                   |                      |

-----+-----------------------+-------------------+----------------------|

3.   |Пенсии, пособия и      |                   |                      |

     |стипендии              |                   |                      |

-----+-----------------------+-------------------+----------------------|

4.   |Доходы, полученные от  |                   |                      |

     |предпринимательской    |                   |                      |

     |деятельности           |                   |                      |

-----+-----------------------+-------------------+----------------------|

5.   |Полученные алименты    |                   |                      |

-----+-----------------------+-------------------+----------------------|

6.   |Иные виды полученных   |                   |                      |

     |доходов                |                   |                      |

-------