Приложение. Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности Калининградской области, государственной должности государственной службы калининградской области, должности в органах местного самоуправления

Приложение

к положению

Отметка о принятии на рассмотрение в государственный орган, орган местного самоуправления

                                      В _________________________________

                                         (указывается наименование

                                      ___________________________________

                                          государственного органа,

                                         органа местного самоуправления)

Справка
о соблюдении гражданином ограничений,
связанных с замещением государственной должности
Калининградской области, государственной должности
государственной службы калининградской области,
должности в органах местного самоуправления

Справку заполнил_________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

проживающий по адресу:___________________________________________________

                             (почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность,__________________________________

                                               (вид документа)

кем и когда выдан документ_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения________________________Место рождения______________________

Телефоны: домашний________________________ служебный_____________________

Замещаемая должность_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         Раздел 1. Заявление лица

     1. Я соблюдаю ограничения, связанные  с  замещением  государственной

должности    Калининградской    области,    государственной     должности

государственной  службы  Калининградской  области,  должности  в  органах

местного самоуправления Калининградской области.

     2. Мной представлена в _____________________________________________

                                  (указывается наименование органа

_________________________________________________________________________

                    государственной налоговой службы)

"____"__________________199__г.   декларация   о  доходах   и  имуществе,

принадлежащем мне на праве собственности

                          ____________________

                                (подпись)

             Раздел 2. Сведения об имуществе и обязательствах

     Сведения поданы об имуществе и обязательствах_______________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О гражданина)

по состоянию на "____" января 199_ г. (отчетная дата)

          2.1. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках

                      и иных кредитных организациях

     /-------------------------------------------------------------\

     |N   |Наименование и |Вид и валюта|Дата    |Номер | Остаток   |

     |п/п |адрес банка или|счета       |открытия|счета | на счете  |

     |    |кредитной      |  <*>       |счета   |      |  <**>     |

     |    |организации    |            |        |      | (тыс.руб.)|

     |----+---------------+------------+--------+------+-----------|

     | 1  |      2        |     3      |   4    |  5   |     6     |

     |----+---------------+------------+--------+------+-----------|

     |    |               |            |        |      |           |

     |----+---------------+------------+--------+------+-----------|

     |    |               |            |        |      |           |

     \-------------------------------------------------------------/

     * Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный,  ссудный  и

другие) и валюта счета.

     ** Остаток на  счете  указывает  на  отчетную  дату.  Для  счетов  в

иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России  на

отчетную дату.

                            2.2. Ценные бумаги

         2.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

 /--------------------------------------------------------------------\

 |N  | Наименование и | Место      | Уставный   |Доля    |Основание   |

 |п/п| организационно-| нахождения | капитал    |участия |участия     |

 |   | правовая       | организации|   <2>      | <3>    |  <4>       |

 |   | форма          | (адрес)    | (тыс.руб.) |        |            |

 |   | организации    |            |            |        |            |

 |   |    <1>         |            |            |        |            |

 |---+----------------+------------+------------+--------+------------|

 | 1 |       2        |     3      |     4      |   5    |     6      |

 |---+----------------+------------+------------+--------+------------|

 |   |                |            |            |        |            |

 |---+----------------+------------+------------+--------+------------|

 |   |                |            |            |        |            |

 \--------------------------------------------------------------------/

     <1> Указывается  полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации и ее организационно - правовая форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив и другие).

     <2> Уставный капитал указывается согласно  учредительным  документам

организации по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     <3> Доля участия выражается в процентах от уставного  капитала.  Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость в  количестве

акций.

     <4> Указывается основание приобретения доли  участия  (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и  другие)  с

указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                        2.2.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <*>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс.руб.)	Общее количество	Общая стоимость <**> (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6

     <*> Указываются все ценные бумаги по  видам  (облигации,  векселя  и

другие), за исключением акций,  указанных  в  подразделе  "Акции  и  иное

участие в коммерческих организациях".

     <**> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а  если  ее  нельзя  определить  -  исходя  из

рыночной стоимости или  из  номинальной     стоимости). Для обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по  курсу

Банка России на отчетную дату.

     Итого по  разделу  2.2  "Ценные  бумаги"  суммарная  декларированная

стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  в  коммерческих    организациях

(тыс.руб.),_______________________________.

                            2.3. Обязательства

     2.3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества <*>	Собственник имущества	Вид и срок пользования <**>	Основание пользования <***>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6	7

     <*> Указывается вид недвижимого имущества (земельный   участок,жилой

дом, дача и другие).

     <**> Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное  пользование

и другие) и срок пользования.

     <***>Указывается основание    пользования       (договор,фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего

договора или акта.

                     2.3.2. Прочие обязательства <*>

     <*> Указывается имеющиеся на  отчетную  дату  срочные  обязательства

финансового  характера  на  сумму,  превышающую  100-кратный       размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

N п/п	Содержание обязатель- ства <1>	Кредитор (должник) <2>	Основание возникно- вения <3>	Сумма обязатель- ства <4>	Срок обязатель- ства	Условия обязатель- ства <5>
1	2	3	4	5	6	7

     <1> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <2> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или  должник,

его фамилия, имя, отчество (наименование юридического лица), адрес.

     <3>  Указывается  основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а также  реквизиты   (дата,номер)

соответствующего договора или акта.

     <4> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,  сумма  указывается  в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <5> Указывается годовая процентная ставка обязательства,  заложенное

в обеспечение имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии  и

поручительства.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в справке подтверждаю.

     "____"__________199__г._____________________________________________

                               (подпись лица, представившего справку)

     "____"__________199__г._____________________________________________

                               (подпись лица, принявшего справку)