Приложение N 1. Заявка на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

                              Главному архитектору города

                              комитета архитектуры и строительства

                              администрации городского округа

                              "Город Калининград"

                              от: Иванова И.И.

                              адрес: г. Калининград, ул. Ленина, 1-1

                              телефон: 8 911 000 0000

Заявка
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории городского округа "Город Калининград"

Иванов Иван Петрович, именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице

Иванова И.П. , свидетельство о государственной регистрации от

10.01.2000 г. N 390000000 выдано МРИ ФНС России N 8 по г. Калининграду

10.01.2000 прошу разрешить установку рекламной конструкции на

территории городского округа "Город Калининград" и выдать разрешение

на установку рекламной конструкции:

1. Вид рекламной конструкции: вывеска

2. Место установки, включая ориентиры и размещение в пространстве:

г. Калининград, ул. Ленина, 1

3. Размеры: высота 500 мм ширина 3000 мм

4. Количество рекламных экспозиций: 1 (одна)

5. Площадь каждой рекламной экспозиции: 1,5 м2

6. Способ освещения: отсутствует

7. Изготовитель проекта: ООО "Один"

8. Дата монтажа:

Настоящим заявитель гарантирует установку и эксплуатацию рекламной

конструкции в соответствии с поданной заявкой и выданным разрешением

на установку рекламной конструкции.

Юридический адрес и телефон заявителя: г. Калининград, ул. Ленина, 3-5,

тел. 64-00-00

Банковские реквизиты: Р/сч 4000000000000 в АКБ "Инвестбанке" (ОАО)

Корр.сч.------------БИК----------ИНН 390100000

Подпись заявителя Иванов /Иванов И.П. /

11.01.2012 г.

М.П. 

Регистрационный номер 1111 от 11.01.2012