Приложение N 5а. Разрешение на производство работ

Приложение N 5а

к Правилам

Разрешение на производство работ N_______

                                               от "___"___________199____

   действительно с отметкой ГАИ ОВД района о наличии знаков и ограждений

_________________________________________________________________________

Наименование и адрес организации,

производящей работы, N телефона

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность,

домашний адрес, N телефона

руководителя работ

_________________________________________________________________________

Наименование, вид и объем работ

_________________________________________________________________________

Метод производства работ

_________________________________________________________________________

Решение по организации движения

транспорта

_________________________________________________________________________

Срок производства работ                        с_________по______________

Срок сдачи разрешения                          __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Корешок разрешения на производство работ N___от "___"______

Наименование и адрес организации,

производящей работы

_________________________________________________________________________

Наименование работ

_________________________________________________________________________

Адрес производства работ

_________________________________________________________________________

Срок производства работ

_________________________________________________________________________

Организация по проведению

благоустройства

                      Отметка о приемке места работ

МП ЭДИС

или владелец дороги

_________________________________________________________________________

Предприятие "Зеленхоз"

_________________________________________________________________________

ГАИ ОВД района

_________________________________________________________________________

Администрация района

_________________________________________________________________________

     с  "Правилами  производства  работ  при  прокладке  и  реконструкции

подземных инженерных сетей, сооружений  и  ремонте  дорожных  покрытий  и

благоустройстве территорий в  городе  Калининграде"  производитель  работ

ознакомлен.

     Об ответственности срыва сроков производства работ и  восстановления

благоустройства ознакомлен.

                                          Начальник Инспекции по контролю

                                          за  состоянием  благоустройства

                                 ______________"___"______________199__г.

                                          Разрешение получил:

                                 ______________"___"______________199__г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     с  "Правилами  производства  работ  при  прокладке  и  реконструкции

подземных инженерных сетей, сооружений  и  ремонте  дорожных  покрытий  и

благоустройстве территорий в  городе  Калининграде"  производитель  работ

ознакомлен.

     Об ответственности срыва сроков производства работ и  восстановления

благоустройства ознакомлен.

                                          Начальник Инспекции по контролю

                                          за  состоянием  благоустройства

                                 ______________"___"______________199__г.

                                          Разрешение получил:

                                 ______________"___"______________199__г.