Приложение N 3. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к государственной пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Калининградской области

Приложение N 3

к Закону

Калининградской области

от 19 мая 2000 г. N 207

                Главе администрации (губернатору) области________________

                _________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

                _________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

                Домашний адрес __________________________________________

                Телефон _________________________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Калининградской  области  "Об  установлении

ежемесячной доплаты к государственной пенсии лицам, замещавшим  должности

в органах государственной  власти  и управления  Калининградской  области"

прошу установить мне, ежемесячную доплату к назначенной в соответствии  с

Законом Российской Федерации  "О  государственных  пенсиях  в  Российской

Федерации" государственной пенсии

_________________________________________________________________________

                               (вид пенсии)

     Сообщаю, что я замещал должность ___________________________________

                                           (наименование должности)

     Государственную пенсию получаю в ___________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

     В настоящее время __________________________________________________

                                  (указать сведения о работе)

     При трудоустройстве обязуюсь сообщить об этом  в  органы  социальной

защиты населения по месту жительства.

"____"_____________года                          ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы приняты:

"____"_____________года               ___________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)