Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

            В _____________________ отдел труда и социального обеспечения

            управления труда и социального развития администрации области

            от___________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

            Домашний адрес ______________________________________________

            _______________________________Телефон_______________________

            Паспорт:   Серия _____ номер_______ дата выдачи______________

            (матери)

                       Кем выдан ________________________________________

                       Дата рождения_____________________________________

            Паспорт:   Серия ______номер________ дата выдачи_____________

            (отца)

                       Кем выдан ________________________________________

                       Дата рождения ____________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить  единовременную  материальную  помощь  при  рождении

ребенка  в  соответствии  с  постановлением  администрации   области   от

01.07.2002 года N 319 "О  материальной  помощи  при  рождении  ребенка  в

Калининградской области".

     Дата ______________                Подпись заявителя _______________

Заявление, документы гражданина___________________в количестве___________

принял: _____________________  ______ N__________________________________

        (подпись специалиста)  (дата)   (регистрационный номер заявления)