Приложение. Карточка учета несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении

Приложение

к Порядку

/--------------\                       Карточка                

|              |             учета несовершеннолетнего,        

|              |     находящегося в социально опасном положении

|              |

|              |Доставлен _______________________________________________

|              |_________________________________________________________

|              |_________________________________________________________

|              | (наименование муниципального образования, подразделения

\--------------/                          ОВД)

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Дата и место рождения____________________________________________________

Адрес проживания семьи___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место учебы, работы______________________________________________________

Дата доставления_________________________________________________________

Регистрационный номер____________________________________________________

                                      (по журналу учета)

Основания доставления____________________________________________________

Кем доставлен-фамилия____________________________________________________

                             (подразделение ОВД, личная подпись)

Куда направлен:

Дата	Место прибытия	ф.и.о. сопровождающего
----------	-------------------------------------	----------------------

Решение муниципальных органов опеки и попечительства над детьми:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (должность, ф.и.о., дата)

Куда направлен:

Дата	Место прибытия	ф.и.о. сопровождающего
----------	-------------------------------------	----------------------

Рекомендации педагога (психолога)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (должность, ф.и.о., дата)

Рекомендации педагога дополнительного образования (по формам досуговой и

летней занятости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (должность, ф.и.о., дата)

Заключение  представителя  органов  социальной   защиты   населения   (по

социальному статусу ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (должность, ф.и.о., дата)

Медицинское заключение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (должность, ф.и.о., дата)