Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Калининградской области

от 8 февраля 2003 г. N 229

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   проведении

голосования по отзыву главы муниципального образования  (иного  выборного

должностного лица):

_________________________________________________________________________

          (Указывается наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                (Фамилия, имя, отчество должностного лица)

_________________________________________________________________________

                              (Год рождения)

_________________________________________________________________________

   (Постоянное или преимущественное место жительства должностного лица)

_________________________________________________________________________

по следующим основаниям:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дата рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись избирателя
1.
2.
3.
4.
5.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер,

_________________________________________________________________________

         дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

                           собирающего подписи)

________________

(Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель инициатора отзыва:

_________________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

  паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя)

________________

(Подпись и дата)