Приложение. Справка для оформления компенсации

Приложение

к постановлению

Мэра г. Калининграда

от 20 мая 2003 г. N 1116

угловой штамп                         Выдается для оформления компенсации

организации с                             (постановление Правительства РФ

реквизитами                                  от 24 декабря 2002 г. N 922)

                                 Справка

Выдана___________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.):

Адрес: __________________________________________________________________

Вид жилищного фонда:_____________________________________________________

                           (с указанием износа)

Вид жилья: ______________________________________________________________

                  (приватизирована, не приватизирована)

Общая площадь_____________________________________________________(кв. м)

Зарегистрировано__________________________________________________ (чел.)

Состав семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Льгота
-----	------------------------	--------------	-----------------	-------

                Размер стоимости услуг на________________

Перечень услуг	Тариф	Начислено
Пользование жил. помещением (кв.м), в т.ч. Обслуживание и ремонт жилищного фонда Найм жилья
Холодная вода (чел.) Канализация (чел.) Отопление (кв.м) Горячая вода (чел.) Радио Антенна Вывоз мусора Лифт Иные услуги (указать)
Итого:

Руководитель организации______________________________(Инициалы, Фамилия)

                                (подпись)

     м. п.