Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону

Калининградской области

от 9 июня 2003 г. N 262

                                                           Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность:

_________________________________________________________________________

                    (наименование выборной должности)

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "____"_______________19__ года, работающего__________________

_________________________________________________________________________

           (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего_____________________________________________________________

                            (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет также день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте	Серия, номер паспорта или заменяющем паспорт документа	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

     жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

                 его документа лица, собравшего подписи,

_________________________________________________________________________

             его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат на должность_______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование выборной должности, фамилия, инициалы, собственноручная

                       подпись и дата ее внесения)

Примечание.  Если  кандидат  является  депутатом  и   осуществляет   свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В

случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в  подписном

листе указываются номер (номера)  и  наименование  (наименования)  статьи

(статей)  Уголовного кодекса Российской Федерации,  на  основании  которой

(которых) был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного

кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного  законодательства

Союза ССР  и  союзных  республик,  статьи  (статей)  закона  иностранного

государства, если  кандидат  был  осужден  в  соответствии  с  указанными

законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим

Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием  наименования  этого

закона. В  случае  наличия  у  кандидата  помимо  гражданства  Российской

Федерации гражданства иностранного  государства  в  подписном  листе  это

указывается  с  указанием  наименования   соответствующего   иностранного

государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата

к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в  заявлении

о  согласии  баллотироваться  в  соответствии  с  пунктом  6  статьи   32

настоящего Закона, и о его статусе в этом общественном объединении.