Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

          В ________________ управление труда и   социального обеспечения

          Главного управления труда и социального развития  администрации

          области

          от ____________________________________________________________

                           (Ф. И. О. заявителя)

          Домашний адрес ________________________________________________

          __________________________________ Телефон ____________________

          Паспорт: серия ______ номер _________ дата выдачи _____________

                         Кем выдан ______________________________________

                         Дата рождения __________________________________

                                Заявление

     Прошу  в  соответствии  с   Законом   Калининградской   области   "О

ежемесячной адресной помощи на ребенка-инвалида"  установить  ежемесячную

адресную помощь на ребенка-инвалида

Фамилия, имя, отчество|Дата рождения| Место жительства |Дата усыновления ребенка-инвалида | | |или принятия | | |ребенка-инвалида | | |на воспитание ----------------------+-------------+------------------+----------------

     Ребенок не находится на полном государственном обеспечении.

     Обязуюсь в 3-х месячный срок сообщать об изменении состава и доходов

семьи, а также о помещении  ребенка-инвалида  на  полное  государственное

обеспечение, перемене места жительства.

             Дата ____________         Подпись заявителя ________________

             Заявление, документы гражданина ___________ в количестве ___

             принял: ___________________  __________ N __________________

                    (подпись специалиста)   (дата)     (регистрационный

                                                       номер заявления)

(оборотная сторона заявления)

                    Сведения о составе и доходах семьи

    Общий доход семьи, состоящей из:

    /----------------------------------------------------------------\

    | N  |Фамилия, имя, отчество|Год, число, месяц   |Степень родства|

    |п.п.|члена семьи           |рождения члена семьи|               |

    |----+----------------------+--------------------+---------------|

    |----+----------------------+--------------------+---------------|

    |----+----------------------+--------------------+---------------|

    |----+----------------------+--------------------+---------------|

    |----+----------------------+--------------------+---------------|

    |----+----------------------+--------------------+---------------|

    \----------------------------------------------------------------/

  составил:

  /--------------------------------------------------------------------\

  | N  |Вид полученного дохода            |Сумма дохода|Место получения|

  |п.п.|                                  |(руб., коп.)|дохода         |

  |----+----------------------------------+------------+---------------|

  | 1. |Доходы, полученные от трудовой    |            |               |

  |    |деятельности                      |            |               |

  |----+----------------------------------+------------+---------------|

  | 2. |Денежное довольствие              |            |               |

  |----+----------------------------------+------------+---------------|

  | 3. |Пенсии, пособия и стипендии,      |            |               |

  |    |надбавки и доплаты                |            |               |

  |----+----------------------------------+------------+---------------|

  | 4. |Доходы, полученные от             |            |               |

  |    |предпринимательской (фермерской)  |            |               |

  |    |деятельности                      |            |               |

  |----+----------------------------------+------------+---------------|

  | 5. |Алименты на несовершеннолетних    |            |               |

  |    |детей                             |            |               |

  |----+----------------------------------+------------+---------------|

  | 6. |Доходы по акциям                  |            |               |

  |----+----------------------------------+------------+---------------|

  | 7. |Проценты по вкладам               |            |               |

  |----+----------------------------------+------------+---------------|

  | 8. |Доходы от сдачи в аренду жилья    |            |               |

  |----+----------------------------------+------------+---------------|

  | 9. |Доходы родителей детей-инвалидов, |            |               |

  |    |переданных под опеку              |            |               |

  |    |(попечительство)                  |            |               |

  |----+----------------------------------+------------+---------------|

  |----+----------------------------------+------------+---------------|

  \--------------------------------------------------------------------/

                     Итого:.............

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные  алименты  в

сумме .,.... руб. ..... коп., удерживаемые по ...........

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"...".......... 200...года            Подпись ............