Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к Положению

                                   Председателю городской территориальной

                                            избирательной комиссии

                              ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                                    (прежняя должность заявителя)

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                              Телефон ____________________

                              Паспорт: серия _____ номер ________________

                              Кем выдан _________________________________

                              Дата выдачи ______________________

                              Дата рождения ____________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  решением   городского   Совета   депутатов   "Об

утверждении Положения  "О  порядке  установления  и  выплаты  ежемесячной

доплаты к пенсии за муниципальную службу" прошу установить мне доплату  к

пенсии за муниципальную службу к назначенной в соответствии с Федеральным

законом "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  государственной

пенсии __________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                               (вид пенсии)

     Государственную  пенсию  получаю   в   _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа Пенсионного фонда)

     В настоящее время __________________________________________________

                               (указать сведения о работе)

     При трудоустройстве  на  муниципальную  или  государственную  службу

обязуюсь сообщить об этом в органы, выплачивающие  доплату  к  пенсии  за

муниципальную службу, по месту жительства.

"__" _______ 200__  года               _____________________________

(подпись заявителя)

Документы приняты:

"__" ________200__ года                ______________________________

(подпись лица, принявшего документы)