Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Положению

                                 Председателю городского Совета депутатов

                                 ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                      (прежняя должность заявителя)

                                 Домашний адрес _________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ____________________

                                 Паспорт: серия _____ номер _____________

                                 Кем выдан ______________________________

                                       Дата выдачи ______________________

                                       Дата рождения ____________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  решением   городского   Совета   депутатов   "Об

утверждении Положения  "О  порядке  установления  и  выплаты  ежемесячной

доплаты к пенсии за муниципальную службу" прошу установить мне доплату  к

пенсии за муниципальную службу к назначенной в соответствии с Федеральным

законом "О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  государственной

пенсии __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (вид пенсии)

     Государственную пенсию получаю в ___________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа Пенсионного фонда)

     В   настоящее   время   ____________________________________________

                                      (указать сведения о работе)

     При трудоустройстве  на  муниципальную  или  государственную  службу

обязуюсь сообщить об этом в органы, выплачивающие  доплату  к  пенсии  за

муниципальную службу, по месту жительства.

"___" _____________ 200__ года       ____________________________________

                                              (подпись заявителя)

Документы приняты:

"___" ____________ 200__ года        ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)