Приложение. Договор территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области со страховой медицинской организацией

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Калининградской области от 3 сентября 2007 г. N 524 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к правилам

Договор
территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области со страховой медицинской организацией

С изменениями и дополнениями от:

3 сентября 2007 г.

гор. Калининград                                 "___"__________ _____ г.

     Территориальный   фонд   обязательного   медицинского    страхования

Калининградской области в лице _________________________________________,

                                        (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного

медицинского       страхования,       именуемый       в        дальнейшем

"Фонд",

     и _________________________________________________________________,

              (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии ____________________________________ от

______________, выданной _______________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

                            (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем "Страховщик",  в

соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения

Калининградской  области,  утвержденными   постановлением   администрации

Калининградской  области  (далее  -  "Правила"),  заключили   Договор   о

нижеследующем:

              Глава 1. Предмет Договора и обязанности сторон

     1. Фонд  принимает   на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика  в  объеме  зачисленных  финансовых  средств  по

заключенным им Договорам обязательного медицинского страхования граждан.

     Страховщик принимает на себя обязательства  использовать  полученные

им  финансовые  средства  в  соответствии  с  их  целевым  назначением  и

условиями настоящего Договора.

     2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

обязательного  медицинского  страхования  граждан,  включая  сведения   о

численности  застрахованных,  внесенные  в   базу   данных,   перечислять

Страховщику  финансовые  средства  по   утвержденным   дифференцированным

подушевым нормативам _____ числа каждого месяца  при  наличии  финансовых

средств у Фонда.

     Средства  перечисляются  на  застрахованных  лиц  при  подтверждении

страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого  налога

на  вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности  в   частях,

зачисляемых в Фонд, а также  уплаты  страховых  взносов  на  обязательное

медицинское    страхование    неработающих    граждан    за    предыдущий

_____________ (период).

     При несвоевременном или неполном внесении  страхователем  финансовых

средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в  течение  10  дней  со  дня

получения информации о  неуплате  единого  социального  налога  (взноса),

единого налога на вмененный доход для определенных видов  деятельности  в

частях, зачисляемых в Фонд, и в течение  10  дней  с  установленного  для

Правительства Калининградской области и органов  местного  самоуправления

срока уплаты страховых взносов на  обязательное  медицинское  страхование

неработающего населения.

     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае  финансовые  средства  по

дифференцированным подушевым нормативам за счет  собственных  резервов  в

течение _______ недель (месяцев). По  истечении  этого  срока  Страховщик

оплачивает медицинскую помощь застрахованным  в  полном  объеме  за  счет

имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

     Авансовый  платеж  перечисляется  Страховщику  до  __________  числа

месяца, предшествующего расчетному, и составляет __________  %  стоимости

медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

     3. При недостатке у Страховщика  финансовых  средств  на  оплату  им

медицинской помощи по договорам  обязательного  медицинского  страхования

Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней

после получения от Страховщика обоснования потребности  в  дополнительных

средствах.

     При установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  недостатка

финансовых  средств  у  Страховщика  на  оплату  им  медицинской   помощи

застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,

повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику  ________  %

недостающих средств.

     4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные

подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования

и в течение ________ дней доводит их до сведения Страховщика.

     5. Фонд предоставляет  Страховщику  тарифы  на  медицинские  услуги,

входящие в Программу  обязательного  медицинского  страхования  населения

Калининградской области, или коэффициенты индексации тарифов  не  позднее

_______ дней после их утверждения.

     6. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с

обеспечением  обязательного  медицинского   страхования   по   территории

Калининградской области в течение десяти дней с момента  запроса,  но  не

чаще одного раза в квартал.

     7.  Фонд  предоставляет  Страховщику  ежеквартально   информацию   о

финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

     8.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского  страхования  населения  Калининградской  области  и  других

утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

     9. Страховщик оплачивает по согласованным  в  установленном  порядке

тарифам  медицинские  услуги,  предусмотренные  Программой  обязательного

медицинского страхования населения Калининградской области.

     10. Страховщик  осуществляет  контроль  объема,  сроков  и  качества

медицинских  услуг,   оказанных   застрахованным,   в   соответствии   со

стандартами медицинской помощи и  утвержденным  в  установленном  порядке

Перечнем лекарственных средств, в медицинских учреждениях, заключивших со

Страховщиком договоры на предоставление  лечебно-профилактической  помощи

(медицинских услуг) по  обязательному  медицинскому  страхованию,  в  том

числе по инициативе Фонда. Плановые проверки проводятся в соответствии  с

графиком  проверок,   согласованным   с   Министерством   здравоохранения

Калининградской области.

     11. Страховщик  формирует  из  полученных  им  от  Фонда  финансовых

средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

     1) средства на оплату медицинской помощи;

     2) запасной резерв в размере _____ % полученных средств, но не более

_____ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

     3) резерв финансирования  предупредительных  мероприятий  в  размере

______ % полученных средств;

     4) средства на ведение дела в размере ______ % полученных средств;

     - фонд оплаты труда в размере _______ % средств на ведение дела.

     12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять

проверку и (или) ознакомление с деятельностью,  связанной  с  исполнением

данного Договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской

помощи.

     Плановые проверки проводятся Фондом ____________________ (период).

     13.  Страховщик  предоставляет  Фонду  сведения   о   застрахованных

контингентах,   использовании    средств    обязательного    медицинского

страхования по утвержденным в установленном  порядке  отчетным  формам  в

срок _____________.

     14.  Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

Договор обязательного медицинского  страхования,  а  также  о  договорах,

действие которых прекращено, в трехдневный срок.

     15. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать  действия  по  их

устранению.

     16.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.

     17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится  не

позднее _______ (срок) после его окончания.

                     Глава 2. Ответственность сторон

     18. За каждый день просрочки предоставления  Страховщику  финансовых

средств в соответствии с пунктом 2 настоящего Договора Страховщик  вправе

потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,5%  от  суммы  невыплаченных

средств. Выплата пени не  освобождает  Фонд  от  уплаты  требуемой  суммы

средств.

     19.  За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 4, 5,

8), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в сумме  _________

минимальных размеров оплаты труда за каждый  день  просрочки  по  каждому

документу.

     20.  При  установлении  экспертами  Фонда   нарушений   Страховщиком

требований  Правил  обязательного  медицинского   страхования   населения

Калининградской области, порядка контроля качества  оказания  медицинской

помощи и использования  страховых  средств,  Порядка  оплаты  медицинских

услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со

Страховщика штраф в размере ________.

     21. При установлении  экспертами  Фонда  необоснованности  получения

субвенции или  ее  использования  Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в

размере _______ % субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.

     22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение  расходов  на  ведение

дела  и  оплату  труда   по   обязательному   медицинскому   страхованию,

предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств,

штраф в размере ______ % объема перерасходованных финансовых средств.

     23.   За   несвоевременное    предоставление    Фонду    информации,

предусмотренной пунктом 14  настоящего  Договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду пеню в сумме ______  минимальных  размеров  оплаты  труда  текущего

месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

     24. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

        Глава 3. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     25. Срок действия настоящего Договора с "____" _________ 200__ г. по

31.12.200__ г.

     26. Договор считается пролонгированным на двенадцать  месяцев,  если

ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем  за  ______

дней до конца срока.

     27. Настоящий договор прекращается в случаях:

     1) истечения срока действия договора;

     2) ликвидации одной из сторон;

     3) принятия судом решения о признании Договора недействительным.

     28. Договор может быть прекращен досрочно:

     1) по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     2) по инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего Договора;

     3) по инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом  условий

настоящего Договора.

     При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором,

извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до  предполагаемого

срока прекращения в письменном виде.

                         Глава 4. Прочие условия

     29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные# между сторонами споры  по  настоящему

Договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     30.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                    Глава 5. Юридические адреса сторон

Страховщик:                          Фонд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.                                  М.П.

"____"_________ 200__ г.              "____"__________ 200__ г.