Приложение N 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Калининградской области от 23 ноября 2004 г. N 455 в приложение N 4 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Закону

Калининградской области

от 21 мая 2004 г. N 400

(с изменениями от 23 ноября 2004 г.)

                              Подписной лист

     Выборы депутатов (указывается наименование представительного  органа

местного самоуправления) "____"__________года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

(указывается    наименование    представительного     органа     местного

самоуправления) по одномандатному  (или  многомандатному)  избирательному

округу  N  (указывается  номер  округа)  Зверушкина   Семена   Павловича,

родившегося  5  июля  1946  года,   работающего   адвокатом   юридической

консультации  города   Балтийска,   проживающего   в   городе   Балтийске

Калининградской области

-------------------------------------------------------------------------

 N  |Фамилия, имя, | Год рождения  |   Адрес   |Серия и номер | Подпись

 п/п|   отчество   |(в возрасте 18 |   места   |паспорта или  |и дата ее

    |              |    лет -      |жительства |  документа,  | внесения

    |              | дополнительно |           | заменяющего  |

    |              | число и месяц |           |   паспорт    |

    |              |   рождения)   |           |  гражданина  |

    |              |               |           |              |

----+--------------+---------------+-----------+--------------+----------

 1  |              |               |           |              |

----+--------------+---------------+-----------+--------------+----------

 2  |              |               |           |              |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной  лист  удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:_____________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание.  Если  кандидат  является  депутатом  и   осуществляет   свои

полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут

указываться сведения об этом с указанием  наименования  представительного

органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

уголовного#  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответствии  с

указанными законодательными актами за деяния, признаваемые  преступлением

действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации,   с   указанием

наименования  этого  закона.  В  случае  наличия   у   кандидата   помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного   государства.   В   подписном   листе   указывается   также

принадлежность кандидата к общественному объединению, если о  членстве  в

нем он указал в заявлении о согласии  баллотироваться  в  соответствии  с

пунктом 2 статьи 25 настоящего Закона, и сведения о его  статусе  в  этом

общественном объединении.