Приложение N 6. Подписной лист

Приложение N 6

к Закону

Калининградской области

от 21 мая 2004 г. N 400

                              Подписной лист

     Выборы депутатов (указывается наименование представительного  органа

местного самоуправления) "___"__________года

(список  кандидатов  заверен   избирательной   комиссией   муниципального

образования "___"_________года).

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка  кандидатов  в

депутаты  (указывается  наименование  представительного  органа  местного

самоуправления) от политической партии "Солнце жизни"  по  муниципальному

избирательному округу, во главе которого находятся:

     1. Иванов Иван Иванович, 10 августа  1950  года  рождения,  работает

инженером  Калининградского   производственного   объединения   "Фитиль",

проживает в городе Калининграде;

     2. Петров Петр Петрович, 17  ноября  1965  года  рождения,  работает

фрезеровщиком на заводе "Светоарматура" (г.Нестеров), проживает в  городе

Нестерове Калининградской области;

     3. Сергеев Сергей Сергеевич, 30 декабря 1971 года рождения, работает

брокером в акционерном обществе "ТТТ", проживает в городе Калининграде.

-------------------------------------------------------------------------

 N  |Фамилия, имя, | Год рождения  |   Адрес   |Серия и номер | Подпись

 п/п|   отчество   |(в возрасте 18 |   места   |паспорта или  |и дата ее

    |              |    лет -      |жительства |  документа,  | внесения

    |              | дополнительно |           | заменяющего  |

    |              | число и месяц |           |   паспорт    |

    |              |   рождения)   |           |  гражданина  |

    |              |               |           |              |

----+--------------+---------------+-----------+--------------+----------

 1  |              |               |           |              |

----+--------------+---------------+-----------+--------------+----------

 2  |              |               |           |              |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной  лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

подписи, его подпись и дата  ее  внесения)

Уполномоченный представитель  избирательного  объединения, избирательного

блока: __________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого  указываются  в

подписном листе, неснятой и  непогашенной  судимости  в  подписном  листе

указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного#  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и союзных республик, статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,

если кандидат был осужден в соответствии  с  указанными  законодательными

актами  за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим   Уголовным

кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого  закона.  В

случае наличия  у  указанного  кандидата  помимо  гражданства  Российской

Федерации гражданства иностранного  государства  в  подписном  листе  это

указывается  с  указанием  наименования   соответствующего   иностранного

государства.  Если  кандидат  является  депутатом  и  осуществляет   свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом с указанием наименования  представительного  органа.  По  желанию

кандидата в подписном листе могут указываться сведения  о  принадлежности

кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал  в

заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 25

настоящего Закона, и о его статусе в этом общественном объединении.