Приложение N 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Калининградской области от 23 ноября 2004 г. N 455 в приложение N 5 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к Закону

Калининградской области

от 21 мая 2004 г. N 400

(с изменениями от 23 ноября 2004 г.)

                              Подписной лист

     Выборы депутатов (указывается наименование представительного  органа

местного самоуправления) "___"____________года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

(указывается    наименование    представительного     органа     местного

самоуправления) от политической партии "Равноденствие" по  одномандатному

(или многомандатному) избирательному округу N (указывается номер  округа)

Людоедова  Николая  Ивановича,  родившегося   15   августа   1956   года,

работающего  директором   Калининградского   кирпичного   завода   N   2,

проживающего в городе Светлогорске Калининградской области

-------------------------------------------------------------------------

 N  |Фамилия, имя, | Год рождения  |   Адрес   |Серия и номер | Подпись

 п/п|   отчество   |(в возрасте 18 |   места   |паспорта или  |и дата ее

    |              |    лет -      |жительства |  документа,  | внесения

    |              | дополнительно |           | заменяющего  |

    |              | число и месяц |           |   паспорт    |

    |              |   рождения)   |           |  гражданина  |

    |              |               |           |              |

----+--------------+---------------+-----------+--------------+----------

 1  |              |               |           |              |

----+--------------+---------------+-----------+--------------+----------

 2  |              |               |           |              |

-------------------------------------------------------------------------

Подписной  лист  удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

подписи,   его   подпись    и    дата    ее    внесения)

Кандидат    в депутаты:__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее  внесения)

Примечание.  Если  кандидат  является  депутатом  и   осуществляет   свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе по его желанию могут

указываться сведения об этом с указанием  наименования  представительного

органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

уголовного#  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в  соответствии  с

указанными законодательными актами за деяния, признаваемые  преступлением

действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации,   с   указанием

наименования  этого  закона.  В  случае  наличия   у   кандидата   помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства. По желанию кандидата в  подписном  листе  могут

указываться  сведения  о   принадлежности   кандидата   к   общественному

объединению, если о членстве в нем  он  указал  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 25 настоящего Закона, и

о его статусе в этом общественном объединении.