Приложение N 1. Заявка на оформление разрешения на производство работ

Приложение N 1

к постановлению

Главы администрации МО

"Черняховский район"

от 22 июля 2005 г. N 946

                                  Заявка

    В _______________________________________________________________

                (наименование уполномоченной организации)

      г. Черняховска на оформление разрешения на производство работ

          (объект укомплектован всеми необходимыми материалами)

Заказчик объекта ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               организация, производящая работу, N телефона

_________________________________________________________________________

                     адрес производства работ: улица,

_________________________________________________________________________

        вид работ - вскрытие асфальтового (булыжного, брусчатого)

_________________________________________________________________________

                        покрытия дорог, тротуаров

_________________________________________________________________________

                обеспеченность техникой для вывоза грунта

_________________________________________________________________________

          наличие оградительных щитов, предупредительных знаков,

_________________________________________________________________________

                           устройства освещения

_________________________________________________________________________

   наличие гарантийного обязательства о восстановлении участка раскопки

_________________________________________________________________________

                     наличие графика выполнения работ

_________________________________________________________________________

                       схема ограждения и освещения

Запрашиваемые сроки работ с "____"__________ по "____"__________200___ г.

Восстановление благоустройства с "___"_________ по "___"_________200__ г.

_________________________________________________________________________

    Производитель работ, Ф.И.О., должность, домашний адрес, N телефона

_________________________________________________________________________

                            Проект согласован:

МУП "Чистота" ___________________________________________________________

МУП "ППОКиТС" ___________________________________________________________

МУП "Водоканал" _________________________________________________________

МУП "Горэлектро" ________________________________________________________

ОАО "Электросвязь" ______________________________________________________

АО "Южные сети" _________________________________________________________

"Черняховскмежрайгаз" ___________________________________________________

Черняховский производственный

участок Калининградской ДПиГС ___________________________________________

              м.п.                                     м.п.

       Заказчик объекта                        Производитель работ

______________  _____________            ______________  _____________

                Разрешение на производство работ N_______

от "____"_____________200___ г.

 (действительно с отметкой ГАИ ОВД района о наличии знаков и ограждений)

_________________________________________________________________________

    Наименование и адрес организации, производящей работы, N телефона

_________________________________________________________________________

      Фамилия, имя, отчество, должность, домашний адрес, N телефона

_________________________________________________________________________

                            руководителя работ

_________________________________________________________________________

                     Наименование, вид и объем работ

_________________________________________________________________________

                         Метод производства работ

_________________________________________________________________________

                Решение по организации движения транспорта

_________________________________________________________________________

Срок производства работ___________________по__________________

Срок сдачи разрешения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель уполномоченной организации

___________________ ___________________

-------------------------------------------------------------------------

                 Корешок разрешения на производство работ

N_____                                     от "____"____________200____г.

_________________________________________________________________________

 Наименование и адрес организации, производящей работы, ответственный за

_________________________________________________________________________

                            производство работ

_________________________________________________________________________

                            Наименование работ

_________________________________________________________________________

                    Адрес, условия производства работ

_________________________________________________________________________

                         Срок производства работ

_________________________________________________________________________

                Организация по проведению благоустройства

_________________________________________________________________________

             Отметка о приеме места работ под благоустройство

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С    "Правилами    благоустройства    муниципального     образования

"Черняховский район" производитель работ ознакомлен.

     Об ответственности срыва сроков производства работ и  восстановления

благоустройства ознакомлен.

Руководитель уполномоченной организации

______________ "___"___________200___г.

Разрешение получил:

______________ "___"___________200___г.