Приложение. Петиционный лист

Приложение

                             Петиционный лист

_________________________________________________________________________

         (наименование сельского населенного пункта, улицы, дома)

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу   о   выдвижении

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу _____________________________

_________________________________________________________________________

                     (формулировка вопроса (вопросов)

NNs# п/п	фамилия, имя, отчество	дата рождения	адрес места жительства	дата подписания	подпись листа

     Петиционный лист удостоверяю________________________________________

                                             (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

                         отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                  место жительства собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                                                         (Подпись и дата)

      Уполномоченный инициативной группы ________________________________

                                                      (фамилия,

_________________________________________________________________________

              имя, отчество, дата рождения, место жительства

_________________________________________________________________________

                 уполномоченного инициативной группы)

                                                         (Подпись и дата)