Приложение N 5/н. Форма акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения

Приложение N 5/н

к Порядку

    Форма акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или)

                    перепланировки нежилого помещения

                                               Утвержден

                               постановлением главы города Калининграда -

                                              мэра города

                                    от "___"_____________200__ года

                                               N____________

                                   Акт

         приемочной комиссии о завершении переустройства и (или)

                    перепланировки нежилого помещения

от "___"____________200__ года                             г. Калининград

Приемочная комиссия установила:

1. Заявителем,

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица - заявителя,

                        согласно выданному решению

_________________________________________________________________________

   (постановлению) о согласовании переустройства и (или) перепланировки

                           нежилого помещения)

предъявлены  к  приемке  завершенные  строительно-монтажные   работы   по

_________________________________________________________________________

    (переустройству, перепланировке, переустройству и перепланировке -

       указывается согласно решению (постановлению) о согласовании

        переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения)

нежилого помещения расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес согласно ранее выданному решению

_________________________________________________________________________

   (постановлению) о согласовании переустройства и (или) перепланировки

                           нежилого помещения)

2. Строительно-монтажные работы выполнены на основании  решения  комитета

жилищно-коммунального хозяйства мэрии города Калининграда по согласовании

переустройства   и   (или)   перепланировки   нежилого   помещения"    от

"___"_____________200__ года N ___.

3.  Комиссии  предъявлен  технический  паспорт  помещения  со  следующими

основными  характеристиками  после  выполненных  работ:   общая   площадь

нежилого помещения ________________ - __________ кв. метров.

4. Комиссии предъявлены иные документы:

_________________________________________________________________________

       (указываются все предоставленные заявителем документы: акты

_________________________________________________________________________

          на скрытые работы, акты приемки отдельных видов работ,

_________________________________________________________________________

                      технические заключения и т.п.)

_________________________________________________________________________

Решение комиссии:

Строительно-монтажные работы по _________________________________________

                                    (переустройство, перепланировка,

                                    переустройство и перепланировка -

                                        указывается необходимое)

нежилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

        (указывается нормализованный адрес переустроенного и (или)

                      перепланированного помещения)

выполнены   в   соответствии   с   проектом   (проектной   документацией)

переустройства   и   (или)   перепланировки    и    выданным    комитетом

жилищно-коммунального хозяйства  мэрии  города  Калининграда  решением  о

согласовании переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения.

Подписи членов приемочной комиссии:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)

Члены комиссии:

Заявитель:

_________________________________________________________________________

                         (подпись, И.О. Фамилия)

Автор проекта переустройства и (или) перепланировки:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)

Представитель Комитета ЖКХ:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)

Представитель жилищной организации:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)

Представитель  администрации  __________________________  района   города

Калининграда:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)

Представитель комитета  архитектуры  и  градостроительства  мэрии  города

Калининграда:

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)

Иные члены приемочной комиссии (при необходимости):

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, И.О. Фамилия)